前臂包埋式甲状旁腺移植术的护理

西安交通大学医学院第一附属医院麻醉手术部(西安710061)

刘谋珠

前臂包埋式甲状旁腺移植术的护理

西安交通大学医学院第一附属医院麻醉手术部(西安710061)

刘谋珠

继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary hyperparathyroidism，SHPT)是终末期肾病的常见并发症。通过透析治疗、补充钙剂和维生素D(VitD)可有效控制多数患者的病情[1]，我院开展了甲状旁腺全部切除和前臂包埋式甲状旁腺移植手术，现将其护理方法报道如下。

资料与方法

1 一般资料 随机选2011年1月至2013年12月在我院行前臂包埋式甲状旁腺移植手术21例。其中男13例，女8例，年龄19～66岁，平均46岁。他们均由于尿毒症需长期透析导致甲状旁腺增生或产生甲状旁腺腺瘤，患者甲状旁腺激素分泌亢进，经药物保守治疗效果不佳。

2 方 法

2.1 术前护理：①心理护理。②防止病人跌倒，以免骨折的发生。③指导病人低磷饮食，如避免食用动物内脏、豆类及蛋黄等。④准备颈部皮肤及手术侧上肢皮肤。⑤其余卸掉饰品、规范更衣及常规禁饮食等均同一般手术要求。

2.2 术中护理：①建立静脉通路。选下肢比较妥当，因为一侧上肢为术侧，另一侧上肢一般建立有动静脉瘘。②麻醉后用护眼贴保护眼睛，因为消毒铺巾后面部被无菌巾覆盖，术中不易观察面部情况。尤其全麻病人有时眼睑没有完全闭合，或者闭合后因铺无菌巾时无意蹭开眼睑。③取颈仰卧位，术侧上肢外展，一般选非执笔侧上肢皮肤，若同侧已做动静脉瘘则应移植于对侧。常规消毒颈部及术侧上肢皮肤。④备阑尾器械包一份(包含10把中弯钳，6把组织钳，2把中直钳，2个阑尾拉钩，2把消毒钳和1把卵圆钳)，中单敷料一包。⑤手术中切取肉眼观察的甲状旁腺组织，取下一块快速经冰冻切片证实为甲状旁腺组织(尽量于半小时内，以免影响移植效果)后，将其余甲状旁腺组织切割成直径为1mm左右小块，放置于冰无菌生理盐水中保存，取20～30块植入受术侧上肢前臂桡侧肌肉层内，逐层关闭筋膜、皮下组织及皮肤。⑥包扎后用绷带悬吊受术侧肢体，以减轻伤口张力并有一定的制动作用，利于移植物的存活和伤口的愈合。

3 术后护理 ①注意遵医嘱密切检测血钙浓度及甲状旁腺素水平，同时注意有无血钙、血磷等异常情况的出现，以便及时发现，及时纠正。②根据血钙检测水平及时准确足量补钙。③观察伤口有无出血、感染等征象。④教会病人及家属观察血钙异常的症状，并及时到医疗机构检测甲状旁腺激素和血钙水平，以便及时发现问题，及时纠正。

结 果

21例手术患者手术后除1例因甲状旁腺异位手术中没有全部找到甲状旁腺组织而导致甲状旁腺激素下降不明显外(术前为1941 pg/ml，术后为1463 pg/ml)，其余病例均有明显下降，多数达到正常范围。

讨 论

慢性肾功能衰竭患者需要依靠透析来维持生命，由于漫长的透析治疗使血液中钙离子减少；另外，因为肾脏功能受损，活性维生素D合成障碍，导致钙吸收不足，出现低钙血症；同时肾脏代谢磷的能力下降，血磷升高。长期的低钙高磷状态，刺激甲状旁腺素分泌增加，腺体增生，继而出现继发性甲状旁腺功能亢进[2]。尽管治疗继发性甲状旁腺亢进的药物发展迅速，但仍有50%左右的患者由于种种原因对药物治疗效果不理想，发展成顽固性继发性甲状旁腺功能亢进，表现为持续的高血磷和高甲状旁腺激素，快速发展为高转运骨病和心血管钙化，此时需要尽快进行甲状旁腺手术。Dotzenrath等[3]认为甲状旁腺全切术加前臂移植手术最适合难治性继发性甲状旁腺亢进患者，既能有效缓解继发性甲状旁腺亢进患者的临床症状，还能避免顽固的术后低钙血症，而且复发的移植物可只在局麻下切取，对组织创伤小，手术简单易行，患者易于接受[4,5]。

慢性肾衰竭患者由于长期透析使血液中钙离子减少，引起广泛的骨质吸收，导致骨质脆弱、疼痛和骨折，因此应特别关注病人行为安全问题，叮嘱家属及病人防止跌倒的发生；动脉内钙质沉积可造成外周坏疽，因此应预防指(趾)端感染及溃疡的发生；肺组织和心肌钙化，尤其是房室结和His束的钙化，可导致致命的危害，应密切注意患者病情变化。

由于甲状旁腺切除术后的患者，甲状旁腺功能不足，因此骨骼缺钙，大量血钙回到骨骼中，极易产生低血钙。低血钙时，轻者可使患者口唇麻木、手足抽搐，严重时可发生喉肌、膈肌痉挛，甚至造成患者窒息身亡，危及患者生命安全。因此，应重视对患者术后低血钙的观察[6]。

为了保证甲状旁腺组织移植的成活率，最好提前与病理科充分沟通，取得其大力支持和合作，尽量在半小时内快速给出病理检查结果，以便于第一时间将正确的甲状旁腺组织移植于前臂。

前臂包埋式甲状旁腺移植术的优点：①简单易行，对显微外科技术要求不高，比较容易在基层医院开展、推广。②埋藏移植甲状旁腺组织后可分别于两侧前臂抽血检查血钙和甲状旁腺素的浓度，利于操作和对比。③如果出现高血钙或者继发甲状旁腺增生时，可在局麻下摘除部分移植组织。

对于因尿毒症透析状态所致的继发性甲状旁腺亢进患者，当其需要施行甲状旁腺切除加前臂包埋式移植手术时，通过关注以上围手术期护理，可以使患者以良好的状态接受手术，安全顺利地度过手术期，减少并发症的发生。

[1] 花 瞻，张 凌，姚 力，等.甲状旁腺全切术治疗难治性继发性甲状旁腺功能亢进[J].中国耳鼻喉头颈外科2010，17(8)：393-395.

[2] 周福荣，王 华，梁国君.继发性(肾性)甲状旁腺功能亢进的治疗研究[J].四川医学2012，33(8)：1411-1413.

[3] Dotzenrath C,Cupisti K,Goretzki E,etal.Operative treatment of renal autonomous hyperparathyroidism:cause of persistent or recurrent disease in 304 patients[J].Langenbecks Arch Surg,2003,387:348-354.

[4] 张 凌，王文博.继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切除术式治疗[J].中国血液净化，2011，10(5)：236-238.

[5] Goldsmith D,Kothawala P,Chalian A,etal.Systematic review of the evidence under lying the association between mineral metabolism disturbances and risk of fracture and need for parathyroidectomy in CKD[J].Am J kidney Dis,2009,53:1002-1013.

[6] 雷雪梅，张俊川.尿毒症患者甲状旁腺切除术围手术期的护理[J].山西医药杂志2013，42(8)下半月：960-961.

(收稿：2015-04-16)

甲状旁腺切除术 护理

R653

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.091