踝关节骨折45例治疗分析

陕西省渭南市中心医院(渭南 714000)

程福宏 王晓锋 翁润民 党俊涛

踝关节骨折45例治疗分析

陕西省渭南市中心医院(渭南 714000)

程福宏 王晓锋 翁润民 党俊涛

我科2013年1月至2014年10月年共收治各型踝关节骨折并手术治疗45例，现对其治疗方法和效果报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组45例踝关节骨折中，男31例，女14例，年龄13 ～79岁，平均35.8岁。按损伤程度：单踝骨折19例，双踝骨折12例，三踝骨折10例。按骨折性质：闭合性骨折41例，开放性骨折4例；按致伤原因：车祸伤17例，摔伤24例，墙塌伤1例，高处坠落伤3例；合并症：合并糖尿病、高血压、电解质紊乱3例，椎体骨折3例，胸部外伤2例，长骨骨折3例，脾挫伤1例，踝部软组织皮肤挫伤2例；按损伤机制Lange-Hanson：旋后内收型 11例，旋后外旋型 13例，旋前外展型9例，旋前外旋型8例，垂直压缩型 3例； AO分型：A型16例，B型19例，C型10例。受伤至手术时间为1～17d，平均8d。

2 治疗方法 针对合并的内科疾患给以相应的降糖、降压用药，纠正电解质紊乱。开放性骨折先行急诊伤口清创缝合，术后暂时石膏托制动，待伤后1周根据伤口情况再决定二期手术。闭合性骨折在踝部肿胀渐消退，皮纹出现，挫伤区干燥，无渗出时可以考虑手术。术前做常规踝部CT检查。采用踝关节内后或外后切口，对于后踝骨折块累及关节面25%以上者切开复位固定，直视复位后，自后向前用4.5mm松质骨螺钉固定后踝骨折块；对于B型或C型骨折术中常规固定下胫腓联合，采用4.5mm皮质骨螺钉，平行胫骨下方关节面，并在近侧2～3cm，前倾斜25°～30°，自腓骨向胫骨贯穿三层皮质进行固定，拧入时保持足部中立位。若内、外踝骨折块很小时则行交叉克氏针固定，术后辅助支具或石膏。6～8周后逐步负重行走，完全负重一般在术后3月。期间进行理疗，以及未固定关节的功能练习。

3 治疗结果 本组45例，得到完整随访43例，随访2～36个月，平均3～6个月。其中术后出现伤口感染2例，1例在术后3d，感染早期，局部红、肿阶段积极用药，感染控制，未再加重；开放性骨折1例形成感染，控制无效，2月后二次去除内固定，置管冲洗2周，后痊愈。1例外踝部原有挫伤皮肤坏死，术中做旋转皮瓣消灭坏死区，术后皮瓣愈合良好。其中1例术后出现下胫腓联合固定螺钉断裂。按AO FAS功能评分系统，其中优(96～100分)26例，良(91～95分)16例，可(81～90分)2例，差(0～80分)1例，优良率93%。

讨 论

踝关节骨折治疗最重要一个要求就是良好的复位，而牢固的内固定，确保关节的早期活动，有利于关节软骨的早期磨造，减轻后期关节僵硬，粘连，有利于关节功能的恢复。本组术后优良率93%，同国内郭华等报道的踝关节手术治疗组术后功能94%优良率相仿[1]。

手术中恢复内、外踝的完整性是踝关节稳定性的前提，而后踝的复位和固定，对于减少及延缓晚期创伤性关节炎的发生，维持关节的稳定性有重要的意义。我们对于B型或C型骨折在术中常规固定下胫腓联合，应用普通螺钉固定，固定时保持踝关节中立位，以防止踝穴过紧。术中螺钉穿透三层皮质[2]，常规在术后3月予以去除，否则后期锻炼过程中由于反复的应力干扰，必然断裂。亦有医师主张穿4层皮质，即就是后期断钉，也方便取出[3，4]。本组中断钉患者在去除断端时由于钉尖未外露，须从对侧打穿皮质，开洞，骨质损伤严重，局部形成缺损，术后予以植骨充填。AO组织主张在术中根据具体情况决定是否固定下胫腓联合，即对内、外踝骨折进行固定以后，用Cotton试验或其它改良方法，判断下胫腓联合的稳定性，如不稳定则需将其固定。

对于手术时间的掌握。本组患者开放性骨折入院后均先做清创缝合，术后1周根据伤口情况再决定是否二次手术。如体温不高，伤面干燥，无红肿，伤口无渗出，血常规检查显示白细胞总数在正常范围，则安排内固定手术。因为踝部解剖的特点，组织条件差，术后常常出现踝部明显的肿胀，如不顾及肿胀急急手术，后期伤口愈合风险，感染风险增大，加之手术创伤，伤面的闭合也显困难。加之骨折愈合过程中，二次刺激在1周左右可以明显促进骨折愈合，也从侧面支持了延期手术有显著的优点。本组1例感染难于控制患者，考虑为术后引流不畅所致。

对于手术切口的选定。简单的内、外踝骨折手术切口，常规切口即可解决。合并后踝骨折的患者，骨折块超过胫骨远端关节面25%或后踝移位超过2mm时，应切开复位以减少胫距关节不稳定[5]。在显露后侧骨块时，我们常规采用跟腱与外踝或内踝中心部位纵向直切口，在踇长屈肌腱深面可见后踝骨折。将骨折块尽量压向外下或内下观察关节外骨折线的复位，后侧皮质是否完全对位[6]。如要显露外踝，腓骨下端，自皮下向前潜行分离即可，跨越腓骨长、短肌肌腱即可。在显露过程中，注意保护腓骨下端的血管穿支，避免过度牵拉，以免后期血管闭塞，影响血运，导致切口愈合不良。

踝关节骨折治疗中使用空心螺钉，在术中骨折复位后，先用两枚导针初步固定，正、侧位透视后，随后沿导针用空心钻扩孔，最后拧入空心钉固定骨折。它的优点在于减少了原来实心松质骨钉在拧入过程中定位的人为干扰，另外导针较细，也避免了反复钻孔时，钻头对骨质的破坏。对于骨质疏松患者，以及骨折碎裂者加用垫片，也可以增大钉尾的接触面积，增加加压力，利于骨折愈合。本组病例功能锻炼的时间取决于骨折的程度，以及术中内固定的牢固程度，术后石膏固定时间的长短，原则上宜尽早恢复关节动度，而晚负重。

对于踝关节骨折手术复位内固定，要取得良好的治疗效果，医师对于适应证的选择，手术时机的把握，以及关节解剖关系的良好恢复，术后科学的安排康复计划是取得良好功能恢复的关键。

[1] 郭 华，易 林．踝关节骨折手术治疗和手法复位治疗对比分析[J]．陕西医学杂志，2014,43(7)：877．

[2] 孙建皖，朱 晨，方诗元，等.踝关节损伤中下胫腓联合分离的诊断与治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2011,26(4)：375．

[3] 李子恢，王 金，陶 晶，等．踝关节骨折诊疗失误分析[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2010,25(5)：546．

[4] 何朝洪．下胫腓联合分离术后断钉原因及对策[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2012,27(25)：184．

[5] 陈 兵，沈惠良．踝关节骨折中后踝骨折的治疗分析[J]．中国骨与关节损伤杂志，2010,25(2)：114．

[6] 张铁良．踝关节骨折的诊断与治疗[J]． 中国骨与关节损伤杂志，2011,26(2)：188．

(收稿：2015-03-09)

骨折/外科学 骨折固定术，内 踝关节

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.087