动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅脑损伤后合并脑积水手术治疗68例

陕西省榆林市第二医院神经外科(榆林719000)

罗有才

动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅脑损伤后合并脑积水手术治疗68例

陕西省榆林市第二医院神经外科(榆林719000)

罗有才

目的：探讨动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅脑损伤后合并脑积水有效治疗方法。方法：对28例动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并脑积水分别采用单纯侧裂及脑池解剖释放脑脊液，疏通脑池、翼点入路改良Paine′s点穿刺脑室、显微镜下打开终板池造瘘、Ommaya囊植入脑室外引流术、侧脑室额角外引流进行治疗，对20例重型颅脑损伤合并脑积水患者采用脑室-腹腔分流术(VPS)进行治疗，对20例颅骨缺损合并脑积水患者进行同期脑室- 腹腔分流术联合颅骨修补术治疗。结果：28例动脉瘤均顺利夹闭瘤颈，出院时按照格拉斯哥(GOS)评分 4～5分20例，3分7例，2分1例。20例重型颅脑损伤术出院时GOS 4～5分15例，3分4例，2分1例。20例颅骨缺损患者治疗有效率90.0%。结论：对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并脑积水，应根据不同时期、不同Hunt-Hess分级、不同程度脑积水，有选择采用相应方式治疗，对于重型颅脑损伤合并脑积水行脑室-腹腔分流术，对于颅骨缺损合并脑积水采用同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗，均可取得较好疗效。

动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅脑损伤后容易合并脑积水，可引起患者持续昏迷，若治疗时间和治疗方法不当，可出现较高的致残率和病死率。我们收集资料完整的动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅脑损伤后合并脑积水68例，现就其治疗方法分析报道如下。

临床资料

1一般资料本次收集68例合并脑积水颅脑疾病中，男38例，女30例，年龄18～70岁。疾病种类有：动脉瘤性蛛网膜下腔出血(ASAH)28例，均行DSA或CTA检查确诊，且均有高血压病史，以突发头痛、头昏，伴恶心、呕吐15例，脑膜刺激征24例，意识障碍8例；CT显示合并颅内血肿8例(3例破入脑室)；Hunt-Hess分级I级4例，Ⅱ级7例，Ⅲ级14例，Ⅳ级2例，V级1例。DSA或CTA检查显示颈内前交通动脉瘤8例，后交通动脉瘤10例，大脑中动脉瘤6例，颈内动脉分叉处动脉瘤、脉络膜前动脉瘤各2例；合并脑积水致侧脑室轻度扩大14例，中度11例，重度3例。重型颅脑损伤合并脑积水20例，均经CT或MRI检查确诊，且均有头部外伤原发昏迷史，头痛明显或伴恶心呕吐5例，表情淡漠、情绪不稳4例；硬膜下血肿伴发脑挫裂伤10例，硬膜外血肿伴脑挫裂伤、多发脑内血肿各5例；影像学检查脑室扩大，侧脑室前、后角周围脑组织间质性水肿；入院时格拉斯哥(GOS)评分3～8分。颅骨缺损合并脑积水20例中，侧脑室轻度扩大9例，中度6例，重度5例。

2手术方法

2.1动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并脑积水：在动脉瘤破裂后3d内手术34例，4～14d手术18例，14d后手术4例。术前甘露醇静滴降低颅压，选择全麻插管麻醉，行开颅动脉瘤夹闭术，其中，3例夹闭动脉瘤，解剖侧裂池，释放脑脊液，行侧脑室额角外引流；4例选择翼点入路，采用改良Paine's点穿刺脑室；2例采用Ommaya囊植入，进行脑室外引流术；4例显微镜下打开终板池造瘘，侧裂池释放脑脊液，监测颅压下降后夹闭动脉瘤。4例置硬膜外引流管，5例术后留置脑室外引流管；7例拔除引流管后症状加重者，常规行腰大池持续引流，观察到脑脊液澄清无色后闭管；5例脑积水无缓解，其中，4例行脑室-腹腔分流(VPS)，1例行脑室镜三脑室终板造瘘。

2.2重型颅脑损伤合并脑积水：行脑室-腹腔分流术。选取右侧枕角进行穿刺引流，耳后头皮下安置阀门系统，将分流管远端放置于腹腔。腰穿压力低于140 mmH2O则采用低压管，在140 mmH2O以上采用中压管，术后预防性给予抗生素。

2.3颅骨缺损合并脑积水：行脑室- 腹腔分流术联合颅骨修补术。使用电脑塑型钛板、自动调压分流管完成脑室-腹腔分流术手术。通过腰穿所测颅压，对于高压性脑积水合并脑膜脑膨出患者，采用中压管，对于常压性则采用低压管。分流穿刺针排出侧脑室部分脑积液，恢复脑膜原状，实施颅骨修补术。通过原伤口分离头皮、假性硬脑膜。应采用穿刺针穿刺同侧额角修复单侧额颞部；采用穿刺针穿刺修复枕角双侧额部。于骨瓣中央部位进行硬膜悬吊3～5 针，使用医用钛网镶嵌入患者的骨窗，术毕即置管硬膜外引流。

3结果28例患者动脉瘤均顺利夹闭瘤颈，动脉瘤破裂出血5例，无死亡病例。出院时按照道GOS评分标准，GOS 4～5分20例，3分7例，2分1例。重型颅脑损伤20例术后减压窗张力均有不同程度降低，意识状况不同程度好转，1例较前无明显变化，呈植物生存状态。出院时GOS 4～5分15例，3分4例，2分1例。颅骨缺损20例中，治疗有效18例，有效率90.0%，术后出现分流过度、硬膜下积液/血肿、切口脑脊液漏各1例。

讨　论

颅内动脉瘤最常见并发症为动脉瘤破裂再出血、迟发性脑血管痉挛及脑积水。急性脑积水一般在2周内发生，慢性脑积水则2周后发生。颅内动脉瘤合并脑积水可能发病因素有[1]：动脉瘤血块聚集在基底池，压迫和阻塞第四脑室、导水管出口；血液阻塞覆盖蛛网膜颗粒造成急性脑积水。蛛网膜下腔出血后的红细胞分解产物刺激引起蛛网膜纤维化及粘连，血液、蛋白质以及炎性增生影响了蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收和循环。重型颅脑损伤后常常继发脑积水发病原因有：颅脑损伤后出现脑水肿、脑缺氧、脑挫裂伤引起脑室内压力增高，使脑脊液(CSF)静水压增高，导致脑室系统扩大，出现蛛网膜下腔出血，产生纤维粘连，CSF循环和吸收受阻致使脑室压力增高[2]。颅脑损伤患者在接受去骨瓣减压术之后，造成颅骨缺损，其蛛网膜下腔存在的坏死及粘连的脑组织会引发蛛网膜下腔堵塞，进而影响脑脊液的正常吸收，诱发脑积水[3]。

我们根据患者Hunt-Hess分级，对28例动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并脑积水分别采取不同方法进行治疗：在动脉瘤破裂后3d内手术34例，4～14d手术18例，14d后手术4例；Hunt-Hess分级高者7例采用单纯侧裂及脑池解剖释放脑脊液，疏通脑池；对于4例轻中度积水，开颅后打开蛛网膜下腔及脑池释放脑脊液减压不满意者，采用翼点入路改良Paine′s点穿刺脑室[4]；对4例显微镜下打开终板池造瘘，脑室穿刺不满意者术中造瘘可有效降低颅内压，清除池内瘀血；对2例中重度脑积水、脑室出血，给予脑室给尿激酶溶解血凝块，应用Ommaya囊植入脑室外引流术；对3例严重脑积水、脑室出血铸型，侧脑室额角外引流，但该种方法但置管时间应控制在7d内，因为容易发生脑室感染或诱发出血。本组病例的手术治疗，我们认为Ommaya 囊植入脑室外引流术治疗急性脑积水穿刺方便快捷，可有效减少脑室外引流带来的感染及再出血发生率。

对于重型颅脑损伤合并脑积水，存在颅内压升高者，创伤所致的局部脑损伤不能解释患者神经功能缺失，或者有特征性正常压力脑积水患者，或者动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并脑积水患者有选择性的有效治疗，血性脑脊液充分引流后，如果患者症状改善不明确，神经功能恢复欠佳，可行脑室-腹腔分流术或脑室镜三脑室底终板造瘘，降低颅内压，使患者的神经功能得到最大可能恢复。

颅骨缺损合并脑积水临床上往往采取分期治疗，即先行脑室-腹腔分流术，然后择期实施颅骨修补术，疗效尚可。但分流过度、硬膜下积液及血肿等并发症的发生率却较高，因此综合疗效并不理想[5]。本研究对20例患者采用同期脑室- 腹腔分流术联合颅骨修补术治疗，结果显示有效率90.0%，术后出现分流过度、硬膜下积液/血肿、切口脑脊液漏仅各1例，临床疗效显著，对预防分流过度、硬膜下积液及血肿具有十分重要的临床意义。

可见，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并脑积水，在处理动脉瘤的同时，根据不同时期、不同Hunt-Hess分级、不同程度脑积水，有选择采用相应方式治疗；对于重型颅脑损伤合并脑积水行脑室-腹腔分流术；对于颅骨缺损合并脑积水采用同期脑室-腹腔分流术联合颅骨修补术治疗，均可取得较好疗效。

[1]冯九庚，曾春辉，洪涛，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血合并脑积水的治疗策略[J].江西医药，2014,49(4)：296-297.

[2]于海东，麻晓融，董宇峰.重型颅脑损伤后合并脑积水2 0例治疗体会[J].内蒙古医学杂志，2014,46(3)：354-355.

[3]段嘉斌.颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水的临床诊治分析[J].世界最新医学信息文摘(电子版),2013,2:29.

[4]乞绍岚，张晓东，李扩，等．侧脑室穿刺Paine点改良的解剖基础及临床应用[J]．华西医学，2011，26(8)：1153．

[5]顿志平,王洪亮,尚景瑞,等.脑室-腹腔分流术特殊情况的处理探讨[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(4):233- 234.

(收稿：2015-03-03)

蛛网膜下腔出血/并发症颅脑损伤/并发症脑积水/外科学

R651

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.066