肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄手术51例疗效分析

陕西省榆林市第二医院肝胆外科(榆林719000)

李 胜 贾丽萍△

肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄手术51例疗效分析

陕西省榆林市第二医院肝胆外科(榆林719000)

李 胜 贾丽萍△

目的：探讨肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄有效手术方法。方法：收集肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄患者51例，28例行皮下盲袢Roux-en-Y型行胆肠吻合术，其中，13例联用胆道镜进一步治疗；5例行皮下盲袢间置空肠型胆肠吻合术，其中，2例联用胆道镜进一步治疗；13例行皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型胆肠吻合术，其中，5例联用胆道镜进一步治疗；5例运用腹腔镜带蒂胆囊瓣胆道修复术治疗。结果：手术无死亡病例；随访6～12月，26例单纯行皮下盲袢Roux-en-Y型胆肠吻合、皮下盲袢间置空肠型胆肠吻合以及皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型胆肠吻合术优良率88.5%，20例联合胆道镜治疗优良率90.0%，5例运用腹腔镜进行治疗优良率100%。结论：肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄应根据胆管下端括约肌的功能状态选择相应皮下盲袢术式，拔除T管窦道愈合后发现胆道疾病者联用胆道镜治疗可取得较好疗效；运用腹腔镜带蒂胆囊瓣胆道修复术治疗疗效较好，但仍需进一步扩大病例证实远期疗效。

肝胆管结石的主要病理改变在于肝门部胆管狭窄。临床上肝内胆管结石远多于胆管狭窄，说明胆管狭窄只是伴随结石而出现的并发症。我们观察肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄手术治疗51例，现就其具体术式及疗效分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 本次收集肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄51例，男22例，女29例，年龄20～67岁，病程1～6 个月，其中，狭窄合并结石位于左右肝管7例，左肝管26例，右肝管11例，左右肝管汇合部7例；胆总管下端括约肌功能基本正常17例，弛缓13例，狭窄21例。

2 治疗方法 28例行皮下盲袢Roux-en-Y型行胆肠吻合术(胆肠侧侧吻合18例，胆肠端侧吻合10例)，术后在拔除T管窦道愈合后，其中，13例发现胆道疾病者，联用胆道镜进一步治疗；5例行皮下盲袢间置空肠型胆肠吻合术(胆肠端侧吻合3例，胆肠侧侧吻合2例)，术后在拔除T管窦道愈合后，其中，2例发现胆道疾病者，联用胆道镜进一步治疗；13例行皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型胆肠吻合术，均为胆肠侧侧吻合，术后在拔除T管窦道愈合后，其中，5例发现胆道疾病者，联用胆道镜进一步治疗；5例按照黄飞等[1]介绍方法，运用腹腔镜带蒂胆囊瓣胆道修复术治疗，先进行腹腔探查，观察胆总管是否扩张、有无肝萎缩纤维化，用抓钳或吸引器经肝表面通过触觉感受结石的存在部位。解除狭窄及取尽结石，腔镜下将胆总管切开取出结石，结合胆道镜探查，沿着左肝管纵行全程切开，打开胆管狭窄处，取出结石，用胆道镜探查扩张胆管，用腹腔镜分离钳、可弯刮匙等经切开胆管取出结石。通过冲洗器，尿管用生理盐水将残余碎石反复冲洗干净。如发现萎缩纤维化肝叶，切除病变肝组织，制作带蒂胆囊瓣和胆道整形，将胆囊自胆囊床剥离，部分胆囊壁，根据打开的肝管的长度将胆囊修整成合适的长度和大小的瓣，进行胆管修复。将原来纵行切开的肝总管和全程打开的左肝管作为后壁，将带蒂胆囊瓣作为前壁，用3/0 无损伤血管缝线进行全程连续缝合。T管经移植胆囊瓣戳小口引出，修补完毕经T 管注射生理盐水，切肝者创面无渗血及渗液后，在文氏孔及肝断面处放置腹腔引流管。

3 治疗结果 本次收集病例无手术死亡病例。26例单纯行皮下盲袢Roux-en-Y型胆肠吻合、皮下盲袢间置空肠型胆肠吻合以及皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型胆肠吻合术患者，术后出现近期并发症有腹腔胆漏、皮下盲袢胆漏、胆道出血各l例，分别经腹腔引流管引流、局部换药、输新鲜冰冻血浆而治愈，术后1月发现残余结石3例；单纯经皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型8例，术后Oddis括约肌的功能基本正常，未发现明显胆管炎表现。26例随访6～12月，19例症状完全消失、恢复正常生活，4例术后偶感上腹不适、但不影响生活，优良率88.5%。远期并发症有反流性慢性胆管炎、胆肠吻合口狭窄、吻合口癌各l例。20例联合胆道镜治疗的患者术后经B超、造影或胆道镜发现残石3例，结石复发1例，取石时活检证实左肝内胆管癌而再次开腹手术1例。经T管窦道或皮下盲袢胆道镜成功治疗残石3例，经皮下盲袢胆道镜成功治疗复发结石2例，经皮下盲袢胆道镜扩张胆管狭窄1例，效果良好。随访6～12月，17例症状完全消失、恢复正常生活，1例偶感上腹不适，优良率90.0%。术后远期并发症2例，其中返流性慢性胆管炎1例，胆管再狭窄1例。5例运用腹腔镜进行治疗的患者，术后T管留置6 个月，胆道通畅，肝内外胆管显影良好，管壁光滑平整，未见有残留结石；随访6～12 个月症状完全消失、恢复正常生活。

讨 论

有观点认为，肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄是胆管结石中感染引起透壁性胆管损害，在正常愈合过程中形成炎症，并使感染加重，同时也刺激组织持续性过度增生，可引起肝实质萎缩。或是胆管狭窄是胆管解剖异常，而导致结石形成[2]。但大多数认为，肝内胆管狭窄是肝内胆管结石的主要病理改变，也是导致结石复发的主要因素，是影响肝胆管结石疗效的主要原因[3]。

肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄治疗不但要清除结石，还必须解除狭窄，切除病肝，保证通畅引流。本研究对26例患者采用单纯皮下盲袢型胆肠吻合术进行治疗，主要包括皮下盲袢Roux-en-Y型行胆肠吻合、盲袢间置空肠型胆肠吻合和盲袢间置空肠胆道腹壁型胆肠吻合术。

肝外胆管狭窄合并胆管下端括约肌狭窄或弛缓的病例，因松弛的胆管下端括约肌已失去括约功能，易频发上行性感染，故宜横断胆总管，重建胆肠通道并行相应人工抗反流装置手术[4]；对于肝内胆管结石合并高位胆管狭窄并有下端弛缓的胆管扩张病例，则应选择胆总管横断、胆肠端侧吻合的重建术；而对于肝内胆管结石合并胆管下端狭窄病例，经肝门部胆管整形后应选择胆肠侧侧吻合重建术，因此宜选用皮下盲袢Roux-en-Y型或皮下盲袢间置空肠型术式进行胆肠通路重建。单纯肝门部胆管狭窄病例，胆管下端括约肌功能基本正常的病例，宜选择皮下盲袢间置空肠胆道腹壁型胆肠吻合术进行治疗，这样既能矫正肝门部胆管狭窄，修复胆管，又可保留Oddi括约肌的功能，降低反流性胆管炎的发生。

皮下盲袢术式为术后造影、胆道镜检查、结石、及胆管狭窄治疗预留了通道，便于术后复查，在必要时可经盲袢行胆道镜检查、活检，术后可在局麻下切开盲袢进行介入取石或经胆道镜取石。盲袢的建立有利于防止返流和排除吻合口狭窄引起的胆管炎。如果有吻合口狭窄胆管再狭窄，还可通过盲袢进行气囊导管扩张术，从而可明显降低再剖腹手术率[5]。本研究20例采用皮下盲袢式胆肠吻合联合胆道镜治疗取得较好疗效。

肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄采用经皮下盲袢术式不足之处在于少数病例存在结石残留、复发，以及再狭窄，从而不得不进行再次手术。若肝内结石残留并高位胆管狭窄，术后经皮下盲袢胆道镜未能通过肝内高位狭窄，取石就不易成功，再加上胆管炎反复发作，不得不进行再次手术切除病灶。因此，同时存在不能矫正的肝内高位胆管狭窄合并结石时，因术后胆道镜无法达到，所以不宜单纯实施皮下盲袢式胆肠吻合术，而要手术切除病灶肝叶，才能根治结石。

本研究5例运用腹腔镜带蒂胆囊瓣胆道修复术治疗，腹腔镜胆总管切开，胆道镜探查取石，部分胆囊切除，狭窄部胆管切开，带蒂胆囊瓣胆道修复，T管引流术，其中有2 例患者切除左肝外叶。腹腔镜带蒂胆囊瓣胆道修复术兼具腔镜手术和自体组织胆囊瓣转移修复胆道的优势，取材方便，血供良好，便于修补，可减少胆瘘和胆道狭窄；可有效的避免返流问题，减少胆管炎和结石的复发；有效避免了以取尽结石为目的肝切除；胆道成形后避免肝管直接缝合带来的狭窄；腹腔镜镜头可以深入到肝门部，手术视野清楚，可清晰地显示肝门组织的微细结构；手术创伤小，切口小，可避免手术后肠粘连梗阻[6]。不足之处是手术难度大，胆管及其分支开口多，易被炎性分泌物所掩盖，难以取尽结石需生理盐水经导尿管反复冲洗；容易损伤胆囊动脉而出现胆瘘；在胆囊瓣黏膜与胆管壁黏膜对齐后缝合时，缝针易钩破门静脉及桥支，而引起大出血及左肝内叶血运。由于收集观察病例较少，还需进一步收集大量病例来观察实用性和远期疗效。

[1] 黄 飞，卢榜裕，许 景,等.腹腔镜带蒂胆囊瓣胆道修复术治疗合并肝门部胆管狭窄的肝内胆管结石[J].中国内镜杂志，2014,20(9)：906-911.

[2] 陈 平，蔡景修.肝内胆管结石合并肝门部胆管狭窄的外科治疗[J].肝胆外科杂志，2004,12(4)：241-242.

[3] 黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断和治疗研究[J]．中国实用外科杂志，1998，18(2)：65．

[4] 张社芹，苗雄鹰，李志群，等.皮下盲袢型胆肠吻合术治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石[J].中国现代手术学杂志，2008,12(4)：259-261.

[5] 张社芹，郑翼德，何剪太，等.皮下盲袢式胆肠吻合联合胆道镜治疗肝门部胆管狭窄合并肝内胆管结石82例远期效果分析[J].中华临床医学杂志，2006,7(3)：21-23.

[6] 卢榜裕,靳小建,黄玉斌,等.腹腔镜在胆管横断后胆道修复重建中的应用[J].中华外科杂志,2008,46(23):1771-1773.

(收稿：2015-02-20)

胆总管结石/并发症 @肝门部胆管狭窄 外科手术

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.040

△陕西省神木县医院内镜中心