选择性胆管插管困难患者胰管导丝占据法的应用

陕西省人民医院消化内科(西安 710068)

宗 伟 刘贵生 高 峰 崔建辉

选择性胆管插管困难患者胰管导丝占据法的应用

陕西省人民医院消化内科(西安 710068)

宗 伟 刘贵生 高 峰 崔建辉

目的： 探讨胰管导丝占据法在胆管插管困难型内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)患者中的疗效和安全性。方法： 对34例胆管插管困难型ERCP患者运用胰管导丝占据法再次插管，即当插管导丝反复进入胰管时，留置导丝生理性占据胰管，而使用另一根导丝进行胆管插管。结果： 应用胰管导丝占据法插管成功30例，成功率88.2%；中位时间为12.6±14.2 min； ERCP术后胰腺炎分别为26.5%；术后高淀粉酶血症为32.3%。结论： 当选择性胆管插管困难时，胰管导丝占据法可明显提高成功率，是一种安全有效的操作方法。

选择性胆管插管是经内镜逆行胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangio pancreatography ，ERCP)成功施行的前提条件，但常因十二指肠乳头变异、周围解剖改变、胆管下段狭窄等原因，有5%～10%的患者常规插管困难[1]。胰管导丝占据法(Pancreatic duct guidewire pre-occupying)又称双导丝法，是留置导丝生理性占据胰管，而使用另一根导丝胆管插管，该技术最先被Dumonceau等报道[2]，此后广泛应用于困难型胆管插管中。本研究回顾性分析采用胰管导丝占据法患者的临床资料，旨在探讨其有效性和安全性。

资料与方法

1 一般资料 2008年1月至2013年7月，选择陕西省人民医院拟行ERCP治疗的住院患者。入选标准：年龄>18岁，性别不限；胆管插管困难(导丝反复进入胰管3～5次，插管时间大于15min)。共有34例患者符合标准，行胰管导丝占据法。其中男20例，女例14，年龄18～90岁，平均59.6±14.22岁。其中胆总管结石12例、Oddi括约肌功能障碍(SOD)12例、壶腹癌4例、胆总管癌2例、胰腺癌1例、急性胰腺炎3例。合并有十二指肠降部憩室共15例。

2 仪器与方法 OlympusTJF260十二指肠镜，Olympus聪明刀，Boston0.035导丝或Olympus0.025导丝，泛影葡胺造影剂，爱尔博高频电凝电切模式。

3 ERCP术前准备 术前常规行血常规、凝血系列、肝肾功离子、输血前检查、CT/MRCP等检查；禁饮食12h, 术前常规肌肉注射哌替啶50mg、山莨菪碱10mg、地西泮10mg，口服丁卡因胶浆。术后常规给予抗生素、奥曲肽等药物治疗。术后6h检测血清、尿液淀粉酶。手术过程中当导丝反复进入胰管3～5次或插管时间大于15min时，行胰管导丝占据法，共有34例患者接受该项治疗，首先留置胰管导丝，缓慢退出切开刀，在切开刀内置入另一根导丝，重新从第一根导丝左上方( 即十二指肠乳头11点方向) 行选择性胆管插管，进入导丝后 ，X线下呈现“Y”字形, 即胆管插管成功。所有患者均根据术中原发病行进一步取石或置入支架等治疗。

结 果

共有30例患者行胰管导丝占据法插管成功(88.2%，30/34)；中位插管时间为12.6±14.2 min。包括胆总管结石12例、SOD 11例、壶腹癌2例、胆总管癌2例，胰腺癌1例，急性胰腺炎2例。合并十二指肠乳头旁憩室13例。插管失败4例，其中Oddi括约肌功能障碍1例、壶腹癌2例,急性胰腺炎1例。2例合并十二指肠乳头旁憩室。这4例患者中，SOD1例患者进一步经弓状刀预切开后插管成功。壶腹癌2例患者皆随后行经皮经肝穿刺胆道引流(PTCD)。术后患轻型胰腺炎者共有9例(26.5%，9/34)，无重症胰腺炎；术后高淀粉酶血症患者11例(32.3%，11/34)；无ERCP术后出血及穿孔。

讨 论

ERCP已成为临床治疗胆胰系统疾病的常见手段, 其中胆管插管成功是手术的关键，其与十二指肠壶腹周围解剖结构、十二指肠乳头情况及操作者经验、熟练程度密切相关。难插型十二指肠乳头是影响ERCP成功率的主要原因，多见于十二指肠乳头共同通道较长、乳头偏位或可动度较大、胆总管下段良性狭窄、Oddi括约肌功能障碍、憩室内乳头或憩室旁乳头、胆总管结石嵌顿、壶腹癌、胰头癌等。这些情况下ERCP插管往往导丝首先进入胰管，而选择性胆管插管困难。本研究中共有34例患者在常规插管困难，导丝反复进入胰管3～5次或插管时间大于15min，我们留置导丝、行胰管导丝占据法进行插管，其中有30例获得成功，成功率在88.2%，这个结果与Maeda等[3]报道的相似、略低于常规ERCP插管成功率，但基于本组患者均是在常规方法插管失败后再次插管仍失败的病例，通过此方法能够获得插管成功，说明胰管导丝占据法能进一步提高胆管插管成功率。留置胰管导丝有以下帮助: ①导丝占据胰管，避免反复插管入胰管；②为第二根导丝行胆管插管指明方向；③在肠道痉挛、蠕动过快及解剖位置改变等十二指肠镜固定困难的情况下，起到支撑、固定乳头的作用； ④ 提供X线下胰胆解剖关系[4]。

近期的研究表明，胰管导丝占据法相比较传统插管法，术后胰腺炎的发生率较高。此次研究ERCP术后胰腺炎总的发病率在26.5%，考虑与下列因素有关：①为留置胰管内导丝，通常需深插入，有损伤分支胰管风险；②本次分析所有的患者均未置入胰管支架，也是导致DGT组高胰腺炎的因素；③在导丝置换过程中，不可避免因导丝前后移动损伤胰管；④本组患者都为困难插管的病例，操作时间较长，且均有反复胰管插管或者胰管显影[5]。

综上所述，应用胰管导丝占据法，对于有经验的操作者，能够提高选择性胆管插管困难及ERCP的成功率，减少单用针状刀引起的穿孔等严重并发症，是一种行之有效的操作技法，值得临床进一步推广。

[1] Ramirez FC, Dennert B, Sanowski RA. Success of repeat ERCP by the same endoscopist[J]. Gastrointest Endosc,1999,49(1):58-61.

[2] Dumonceau JM, Devière J, Cremer M. A new method of achieving deep cannulation of the common bile duct during endoscopic retrograde cholangiopancreatography[J]. Endoscopy,1998,30(7):80.

[3] Maeda S, Hayashi H, Hosokawa O,etal. Prospective randomized pilot trial of selective biliary cannulation using pancreatic guide-wire placement[J]. Endoscopy, 2003,35(9):721-724.

[4] Gotoh Y, Tamada K, Tomiyama T,etal. A new method for deep cannulation of the bile duct by straightening the pancreatic duct[J]. Gastrointest Endosc, 2001,53(7):820-822.

[5] Enns，Eloubeidi MA，MergenerK，et a1．ERCP- related perforations:risk factors and management[J]．Endoscopy，2002，34(4)：293-298．

(收稿：2014-08-20)

胰腺炎/治疗 胰胆管造影术, 内窥镜逆行 @胰管导丝占据法

R657.5

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.046