应用经胸超声心动图声学造影技术评价偏头痛与卵圆孔未闭的关系

陕西省人民医院超声诊断科(西安 710068)

沈亚梅 贾玄慧 韩 磊 丁育增 吕 桦△

应用经胸超声心动图声学造影技术评价偏头痛与卵圆孔未闭的关系

陕西省人民医院超声诊断科(西安 710068)

沈亚梅 贾玄慧 韩 磊 丁育增 吕 桦△

目的:探讨经胸超声心动图声学造影(cTTE)技术对诊断卵圆孔未闭(PFO)的应用价值，并通过cTTE技术评价偏头痛与PFO的关系。方法:131例偏头痛患者根据头痛类型分为:先兆偏头痛组46例(MA)及无先兆偏头痛组85例(MO)。对照组为52例年龄、性别相匹配的健康志愿者。应用cTTE技术检测PFO及房水平右向左分流(RLS)，并对PFO-RLS分级，进行组间对照分析。结果: PFO发生率及PFO-RLS大量分流发生率在偏头痛组中为35.11% (46/131例)和20.61% (27/131例)，在MA组中为47.83%( 22/46例)和32.61%( 15/46例) ，在MO组中为28.24% (24/85例)和14.11% (12/85例)，在对照组中为19.23%(10/52例)和1.92%(1/52例)。偏头痛组、MA组、MO组的PFO发生率及RLS大量分流发生率均高于对照组(P<0.05)，其中PFO发生率及RLS大量分流发生率以MA组最高，与MO组比较亦有统计学意义(P<0.05)。结论:PFO及大量RLS在偏头痛发病中起着重要作用，其中又以先兆偏头痛为著。经胸超声心动图结合cTTE可以作为PFO的常规筛查方法。

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾病，目前其患病率呈上升趋势，据统计，在发达国家偏头痛发病率为13%，女性发病率是男性的3倍[1]。目前国外越来越多的研究证据显示偏头痛与卵圆孔未闭(Patent foramen ovale ，PFO)之间有着密切联系[2,3]，但国内相关报道较少，尚未发现有关PFO在中国偏头痛患者中发生情况的系统研究。经胸超声心动图声学造影(Contrast transthoracic echocardiography ，cTTE)可提供心内的分流信息，且具有操作简便、对血流信号敏感的特点[4]。我们开展此项研究，旨在探讨cTTE技术对诊断PFO的应用价值，并通过cTTE技术探讨国人偏头痛患者和正常人PFO发生率的差异，为临床偏头痛的病因寻找及治疗提供相关依据。

资料及方法

1 一般资料 选取2013年6月至2014年10月我院神经内科门诊及住院患者，经各项检查诊断为偏头痛患者131例(男55例，女76例)，平均年龄35.58±12.73岁，纳入标准：根据国际头痛协会头痛疾病分类第二版(ICHD-2)R1的诊断标准诊断为偏头痛[5]。按照头痛分类分为:先兆偏头痛组(MA)：46例(男19例，女27例)，平均年龄35.11±12.70岁。无先兆偏头痛组(MO)：85例(男36例，女49例)，平均年龄36.15±11.64岁。对照组为同期我院健康志愿者52例(男20例，女性32例)，平均年龄32.63±10.56岁。各组在性别、年龄方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2 仪器与方法 采用GE Vivivd 7超声诊断仪，M4S探头，探头频率3.5～4.5MHz。

经胸超声心动图(TTE)检查方法：患者取左侧卧位，常规取胸骨旁四腔心、心尖四腔、大血管短轴、剑下等切面观察，记录各腔室大小、心脏功能、有无房颤及血栓，重点观察房间隔，观查有无回声缺失及其部位、大小，结合彩色多普勒血流显像(CDFI)观测房水平有无穿隔血流及其宽度。

cTTE检查方法：在检查前，与患者进行充分沟通，告知患者Valsalva动作要领，为使Valsalva动作做标准，让患者练习Valsalva动作，深吸气后用力屏气，屏住呼吸时间坚持10s。在患者左肘正中静脉进行留置针穿刺，建立静脉通路，另一头与三通管相连。准备2支10ml注射器，一支抽9ml生理盐水，一支抽1ml空气，与三通管连接，连接静脉通路端暂时关闭，然后将两支注射器来回推注20余次，使空气与生理盐水充分震荡均匀，成为气泡与生理盐水的混合体(激活生理盐水)，最后将激活生理盐水存于1支注射器内，即为造影剂。然后迅速打开静脉通路开关，将造影剂快速推注，同时观察并记录心腔内显影顺序、气泡出现时间、左心房室腔内气泡是否出现及其出现时间和密集程度等。每位患者首先在静息状态下检查一次，然后行Valsalva动作检查，根据情况部分患者可加做咳嗽等动作，平均检查2～3次，观察有无房水平的左向右分流(LRS)或右向左分流(RLS)。cTTE由超声科2名专业医师配合完成。

3 卵圆孔未闭的诊断 TTE检查发现房间隔第一隔与第二隔呈“搭错样改变”,同时CDFI显示第一隔与第二隔之间出现细小的房水平分流束，或cTTE检查发现右心显影后3个心动周期内左心腔内出现微泡即可认定存在PFO[6]。

根据进入左心腔的微泡数量将右向左分流半定量划分为3个等级:少量分流为少量微泡进入左心腔(1～10个微泡/帧图像)；中量分流为中量微泡进入左心腔(11～30个微泡/帧图像)；大量分流为大量微泡进入左心腔(>30个微泡/帧图像)，或左心腔充满微泡。

4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析，计数资料采用数量和百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究中所有测试者均顺利完成了检查，未见不良反应发生。PFO的发生率在偏头痛组、MA组、MO组及对照组分别为35.11% (46/131例)、47.83%( 22/46例)、28.24% (24/85例)及19.23%(10/52例)。偏头痛组、MA组、MO组PFO的发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中又以MA组PFO的发生率最高，与MO组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

静息状态下，各组常规经胸超声心动图剑下双房心切面显示房间隔第一隔与第二隔呈“搭错样改变”的例数极少，启动CDFI后部分患者可见房水平LRS，以MA组发生率(17.39%)最高，其次是对照组(7.69%)，MO组发生率(5.88%)最低，各组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)。静息状态下，CDFI检出的房水平分流均为LRS，未见RLS。cTTE检查静息状态下，各组部分患者可以检出少量RLS，分级均为少量，以MA组发生率(21.70%)最高，其次是MO组(8.24%)，对照组发生率(7.06%)最低，各组间比较差异没有统计学意义(P>0.05)。

Valsalva动作时cTTE检查RLS检出率显著提高，偏头痛组以大量分流居多，对照组以少量分流居多，RLS大量分流发生率在偏头痛组、MA组、MO组及对照组分别为20.61% (27/131例)、32.61%( 15/46例)、14.11% (12/85例)及1.92%(1/52例)。偏头痛组、MA组、MO组RLS大量分流发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，其中又以MA组RLS大量分流发生率最高，与MO组比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

卵圆孔是房间隔第一隔与第二隔未能正常自然粘连融合而形成的一裂缝样间隙。胎儿期，卵圆孔是维持胎儿血液循环的左右房之间的单向通道，出生后由于肺扩张和肺循环的启动，导致左心房压力大于右心房, 迫使卵圆孔功能性关闭，以后随着纤维组织增生，大多数婴幼儿在2岁前卵圆孔完全闭合。若大于3岁仍未能闭合，则称之为PFO。在本研究中我们应用cTTE技术发现PFO与偏头痛密切相关，无论先兆偏头痛还是无先兆偏头痛，但先兆偏头痛患者PFO发生率最高，达到47.83%，说明PFO与偏头痛关系密切，尤其是先兆偏头痛。我们还发现各组间RLS中少量分流没有明显差异，但是偏头痛组RLS大量分流却比对照组增高，在先兆偏头痛组高达32.61%，Schwerzmann等用TEE技术亦发现在偏头痛和对照组中,小分流的发生率相同，而偏头痛患者中量分流或大量分流占38%，比对照组明显增高，这些研究结果都说明RLS大量分流可能是引起偏头痛，尤其是先兆偏头痛的一个重要原因。

偏头痛的发生可能与神经源性和神经血管源性因素有关，并且受遗传及环境因素的影响，目前已达成共识的其病理生理机制主要有以下两点:①深呼吸或咳嗽等动作诱发右心压力增高，静脉系统的微小栓子可能会通过未闭的卵圆孔由右心系统进入左心系统，如到达脑部，可能引起短暂闭塞的动脉供血区低灌注, 诱发局部神经系统症状。②正常情况下, 静脉血中许多物质在肺脏被排出或代谢, 包括生物胺类(如5-羟色胺等)。如患者存在PFO，在持续咳嗽、用力、大笑等诱发右心压力增高的动作时，部分血管活性物质可不经过肺的滤过,未经降解直接由未闭合的卵圆孔进入体循环，作用于脑血管系统引起偏头痛。

与房间隔缺损的二维超声表现不同，PFO患者只在重叠的房间隔原发与继发隔之间存在细小的斜行走形的裂隙，常规二维超声心动图难以发现这种潜在的通道，因此，如何提高PFO及PFO时RLS的检出率是国内外的研究热点。经胸超声心动图是目前诊断心脏疾病的主要检查方法，尤其是CDFI技术的应用及推广，极大地提高了超声诊断左向右分流性疾病的准确性，但在显示少量右向左分流时则敏感性较低。经食管超声心动图被认为是诊断PFO的“金标准”，它能直接观察到未闭合卵圆孔的形态变化及其大小，但属于半侵入性检查，部分患者不能耐受，若结合声学造影，由于食道探头影响患者难以完成Valsalva动作。经颅多普勒超声不需要镇静剂，其发泡实验在发现少量右向左分流上较敏感，但它不能直接显示房间隔的解剖结构，不能对分流水平进行定位。本研究中常规TTE发现PFO的几率较低，启动CDFI后所显示的房水平分流均为左向右分流，对于少量的右向左分流则极不敏感。我们采用激活生理盐水为造影剂，结合TTE检查，使PFO及其右向左分流的检出率大为提高。同时检查中配合有效的Valsalva动作可使右房压力增高，潜在PFO孔径增大,也明显的增加了右向左分流的检出率。

综上所述，PFO与偏头痛关系密切， RLS大量分流在其发病机制中起着重要作用，尤其是先兆偏头痛患者。 经胸超声心动图结合cTTE可以作为PFO的常规筛查方法，检查时有效的Valsalva动作可以极大程度的提高PFO的检出率。目前尚需大量的基础和临床研究来阐明两者的关系，对于PFO是否需要行介入治疗也需开展进一步的临床研究。

[1] Sharma A,Gheewala N,Silver P.Role of Patent Foramen Ovale in Migraine Etilolgy and Treatment:A Review[J].Echocardiography,2011,28:913-917.

[2] Wilmshurst P，Nightingale S，Walsh K，etal． Effect on migraine of closure of cardiac right-to-left shunts to prevent recurrence of decompression illness or stroke or for haemodynamic reasons[J]．Lancet，2000，356: 1648．

[3] Schwedt T，Demaerschalk B，Dodick D．Patent foramen ovale and migraine: a quantitative systematic review[J]．Cephalalgia，2008，28:531．

[4] Komar M, Olszowska M, Przew OT ,etal. Transcranial Doppler ultrasonography should it be the first choice for persistent foramen ovale screening[J]? Cardiovasc Ultrasound,2014,12:16.

[5] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition[J].Cephalalgia, 2004, 24(Suppl 1):9-160.

[6] Shub C,Tajik AJ,Seward JB,etal. Detecting intrapulmonary right-to-left shunt with contrast echocardiography. Observations in a patient with diffuse pulmonary arteriovenous fistulas[J].Mayo Clin Proc, 1976, 51:81-84.

(收稿：2015-03-27)

偏头痛 @经胸超声心动图声学造影 房间隔缺损

R743

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.043

△陕西省人民医院神经内科