532nm激光全视网膜光凝联合睫状体光凝治疗新生血管性青光眼疗效观察

郭 娟

(成都市第三人民医院眼科，四川 成都 610031)

532nm激光全视网膜光凝联合睫状体光凝治疗新生血管性青光眼疗效观察

郭 娟

(成都市第三人民医院眼科，四川 成都 610031)

目的 观察532 nm激光全视网膜光凝联合睫状体光凝治疗新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)的疗效。方法 对16例NVG患者16只眼行晶状体玻璃体切除，并撕除晶状体前后囊膜，利用532 μm激光行全视网膜光凝，光凝90°～180°的睫状突，观察术后眼压、视力及并发症的情况。结果 术后眼压均显著下降(P< 0.01)，1眼矫正视力提高，14眼视力无变化，1例发生视网膜再次出血后视力丧失。14只眼至末次随诊时虹膜及房角新生血管消退；2只眼虹膜表面仍可见纤细的新生血管，但眼压一直控制在20 mm Hg以内。结论 532 μm激光全视网膜光凝联合睫状体光凝可有效控制NVG眼压，临时疗效好，无严重并发症，适用于晚期或绝对期青光眼，可在临床广泛开展。

新生血管性青光眼；视网膜光凝；睫状体光凝

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一种进行性视功能损害、破坏性强、致盲率极高的眼病，属于一种难治性青光眼。近年来由于高血压、糖尿病等全身性血管疾病发病率的增高，该病也呈逐年增高的趋势[1]。对于NVG的治疗，一般的手术及药物难以取得良好疗效。2012年6月至2013年8月我科采用532 nm激光全视网膜光凝术联合睫状体光凝术对NVG患者16例16只眼进行治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院NVG患者16例16只眼，男7例，女9例，年龄58～82岁[(65.2 ± 4.26)岁]。发病原因：糖尿病性视网膜病变5只眼，视网膜中央或分支静脉阻塞8只眼，其他3只眼。术前视力：光感者3只眼，手动～指数者13只眼。病程6～25月，平均13月。术前眼压46～68 mmHg[(58.3 ± 6.25)mmHg]。16只眼房角镜检查示全部病例虹膜及房角处均有新生血管形成。所有患者均伴有不同程度的眼胀、视力明显下降，使用最大限度的降眼压药物不能良好控制眼压。

1.2 治疗方法 所有患者首先给予最大限度降眼压治疗。手术前半小时静脉滴注甘露醇7 ml/kg，复方托吡卡胺滴眼液滴眼3～4次，使瞳孔尽量散大到8 mm以上，常规消毒铺巾后，患眼行球后麻醉，在角巩膜缘后4 mm做常规睫状体平坦部三通道切口，角膜水肿明显者刮去角膜上皮，行晶状体及玻璃体切除，同时完全撕除晶体前后囊膜，应用眼科532 μm 激光(美国LIGHTMED 公司产)进行全视网膜光凝术。激光参数：曝光时间0.2～0.3 ms，光斑直径200～300 μm，输出功率120～300 mw，以出现Ⅱ～Ⅲ级光斑为度。自视盘上下及鼻侧缘外1 PD 和黄斑血管弓外均光凝至远周边部，光斑间距一般相间0.5～1.0个光斑直径，不留下未光凝区。完成玻璃体手术后，巩膜顶压器顶压后暴露睫状突，行90°～180°睫状突光凝，每个突起可打3～5个点，直至出现睫状突变白，并消除突起为有效。能量以能使睫状突发生收缩变白进行调整。术后常规抗生素、类固醇激素及非甾体激素眼液滴眼。术后观察记录眼压、视力、眼部体征及并发症，术后1周、2周、1月、3月、6月、1年后复查，所有病例术后随访时间均>6个月[(10.3 ± 5.56)月]。

1.3 统计学方法 应用SAS 8.1软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验。P< 0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 1眼出院前矫正视力较术前提高，14眼视力无变化，1例术后发生视网膜再次出血后视力丧失。术后6月复查，无光感1眼，视力数指～0.04者2眼，手动～指数者13 眼。

2.2 眼压 术后6月时眼压为(18.52±2.31)mmHg，其中 ≤10 mmHg者1眼(占12.12%)，10～20 mmHg者12眼(占59.09%)，20～25 mmHg者3眼(占15.15%)，与治疗前比较差异有统计学意义(t=6.45，P< 0.01)。患者无明显眼胀、眼痛等不适，术后未再使用任何药物。

2.3 虹膜及房角新生血管 14只眼至末次随诊时虹膜及房角新生血管消退；2 只眼虹膜表面仍可见纤细的新生血管，但眼压一直控制在20 mmHg以内。

2.4 术后并发症 4眼在术后2～7天发生前房出血，3眼经高卧位休息、止血、双眼包扎等治疗后，出血吸收，1眼因出血量多，经药物治疗1周后积血仍未吸收，行前房冲洗后前房恢复透明。1眼术后3天发生中央静脉阻塞，经保守治疗后出血未能吸收，患者又不愿行眼底荧光造影及激光治疗，最后失明。

3 讨论

NVG是一种继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变和眼缺血综合征等视网膜缺血性疾病的难治性青光眼。已有研究表明[2]由于视网膜缺血、缺氧、毛细血管和静脉阻塞等原因使视网膜毛细血管闭塞形成无灌注区，导致各种参与新生血管生长的细胞因子释放或各种抑制新生血管生长的细胞因子凋亡，从而产生视网膜新生血管，进而产生虹膜表面和前房角新生血管和结缔组织膜，以致周边部虹膜与小梁网紧密粘贴，房角关闭导致眼压升高、眼部充血和剧烈疼痛。国内报道其致盲率高达92.4%。对于此类青光眼的治疗，最好的治疗方法应包括病因的治疗及症状的控制。常规的抗青光眼药物常常不能满意控制眼压，小梁切除术、引流物植入术和睫状体破坏性手术能在一定程度上控制眼压，但远期仍可能出现眼压失控或眼球萎缩的风险，且这几种手术方法都不能解决造成新生血管的原因。近年来抗-血管内皮生长因子(VEGF)药物在眼科的应用，使此类疾病的治疗有了新的治疗方法。抗-VEGF药物玻璃体腔注射后，抗新生血管形成作用可持续4～10 周，若产生持久作用，多需重复注射[3]，但抗-VEGF药物昂贵，因此在临床应用受到一定的限制。因NVG大都继发于视网膜缺血性疾病，故可考虑玻璃体手术全视网膜光凝联合眼内睫状突光凝进行治疗。

全视网膜激光光凝可封闭视网膜血管无灌注区从而减少受损的视网膜细胞，残余的细胞就可以从受损较少的循环中得到更多的营养，并使水肿的视网膜贴近脉络膜以获得营养，减少因缺血、缺氧而产生新生血管因子，从而预防眼底新生血管的生长及前房角新生血管的生成。对已有新生血管，直接激光光凝可以使新生血管消失或缩小。对于NVG进行全视网膜光凝，不仅能有效控制原发病，去除导致青光眼的致病因素，还可预防新生血管的再次生长，故可能远期稳定控制眼压。而睫状突光凝术是用激光破坏睫状突，使房水生成减少而降低眼压的一种方法，主要用来治疗药物或手术控制不佳的难治性青光眼，特别是对NVG疗效更确切[4～8]。目前，较流行的睫状体光凝主要有三种：经巩膜睫状体光凝术、眼内窥镜下睫状体光凝术及眼内睫状突光凝。眼内在直视下对暴露的睫状突进行光凝，可以准确定位，观察睫状突光凝后是否发生萎缩变白，突起是否消除等，可避免过度烧灼或无效烧灼，是否达到预期的效果，可准确控制治疗范围，从而降低术后低眼压及眼球萎缩的可能。但此方法因需充分暴露睫状突，术中需充分散大瞳孔，完整摘除晶体，包括晶体前后囊，因植入人工晶体困难，故术后患者视力提高不明显，仅适用于晚期青光眼对视力要求不高的患者。目前大多医院都开展了视网膜玻璃体手术，配置了532 μm激光，故不需再特殊购置设备就可开展此项治疗，在临床上可以广泛开展。

[1] 于湛，刘国军，邸霞，等.玻璃体腔注射Bevicazumab 联合玻璃体切除视网膜及睫状体光凝治疗新生血管性青光眼[J].中国实用眼科杂志，2011，29(12)：1272-1274.

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[7] 卢文胜，唐广贤.难治性青光眼睫状体光凝疗效观察[J].国际眼科杂志，2010，10(8)：1548-1549.

[8] 刘莹，居东彬，付汛安.TSCPC 和睫状体冷凝术治疗晚期新生血管性青光眼的临床研究[J].眼科新进展，2013，33(12)：1150-1152.

The effect observation of 532 nm laser panretinal photocoagulation combined with cyclophotocoagulation in the treatment of neovascular glaucoma

GUO Juan

(Department of Ophthalmology，The Third People’s Hospital of Chengdu，Chengdu 610031，China)

Objective To observe the therapeutic effect of 532 nm laser panretinal photocoagulation combined with ciliary body photocoagulation therapy in the treatment of neovascular glaucoma(NVG).Methods A total of 16 NVG cases(16 eyes)were reviewed in our study.This procedure mainly used panretinal photocoagulation and cyclophotocoagulation with the range of 90 to 180 degree after lensectomy and vitrectomy，and both anterior and posterior capsulorrhexis were performed.The intraocular pressure(IOP)，vision and complications were observed after operation.Results The IOP was significantly declined after operation(P< 0.01)when compared with untreated NVG.In the follow-up，there was 1 case with vision improved，1 case with vision lost due to the hemorrhage of retina and 14 cases without vision change.During the follow-up period，no neovascular of the iris and anterior chamber angle were found in 14 cases.Neovascular on the surface of iris were observed in two cases.After the surgery，the average IOP was controlled within 20 mmHg.Conclusion The simultaneous treatments with intraocular panretinal photocoagulation and cyclophotocoagulation can deal with NVG.The operation is effective after long time observation and it is a safe and effective way for the end-stage NVG.It could be widely used in clinic.

Neovascular glaucoma，Panretinal photocoagulation，Cyclophotocoagulation

R775

A

1672-6170(2015)05-0130-03

2014-10-20；

2015-06-06)