基于中药外治历史沿革的安全用药探析

2015-04-03牛红娟林志健张晓朦孙小霞

实用药物与临床 2015年12期

牛红娟，张　冰，林志健，周　月，张晓朦，孙小霞

基于中药外治历史沿革的安全用药探析

牛红娟，张冰*，林志健，周月，张晓朦，孙小霞

[摘要]中药外治具有应用方便、安全程度高等优势，但仍有临床不良事件的发生。本文通过整理有关中药外治的历代医学及本草文献，对古今文献中的中药外治及其体现出的安全用药内容进行梳理归纳。结果表明，在中药外治萌芽的夏商周时期，医家即对中药外治有了安全应用认识。在中药外治理论形成的秦汉时期，安全用药思想初步形成，至快速发展的宋金元时期及明清的进一步成熟与完善时期，中药外治过程无不结合安全用药内容。通过梳理中药外治的历史沿革并对其体现出的安全用药内容进行探析，旨在为中药临床外用的药物警戒提供参考。

[关键词]中药外治；安全用药；历史沿革

[Abstract]External treatment of traditional Chinese medicine featured with convenient application and high safety.In spite of the advantages,the clinical adverse events still occurred during the therapeutic process.The traditional Chinese medicine external treatment and its medication-use safety contents reflected in the ancient and modern literatures were concluded and arranged systematically by mining the representative medical and herbal documents.Based on the arrangement,four periods were sorted to clarify the evolution.The results showed that the doctors had realized the safety on the external use of traditional Chinese medicine in the initial stage from Xia period to Zhou period.The safety thought had been formed during the Qin-Han period where the theory of external therapy and external use formed.To the period of Song,it gained fast development with the increased application.It is further mature and improved with the advance of medicine and technology since the Ming-Qing dynasties.Most of all,the medication-use safety was ubiquitous during the external treatment period.By analyzing the evolution of traditional Chinese medicine external treatment and the reflected safety thought,the article aimed to offer the references for the pharmacovigilance of external use of traditional Chinese medicine,and to guarantee the medication safety to a certain degree.

收稿日期：2015-05-27

基金项目：云南省应用基础研究面上项目(2014FB192)；云南省科技厅-昆明医科大学应用基础研究联合专项(2014FB028)

通信作者*

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201512030

Discussion and analysis of safe drug use based on the evolution of traditional Chinese medicine external treatmentNIU Hong-juan,ZHANG Bing*,LIN Zhi-jian,ZHOU Yue,ZHANG Xiao-meng,SUN Xiao-xia(Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Key words：External use of traditional Chinese medicine;Safe drug use;Historical evolution

0引言

中药外治是在中医药理论指导下，外用中药或内服而兼具外用功效的中药通过皮肤及腔道黏膜进入机体，从而发挥预防、治疗疾病的目的。外用形式包括局部涂擦、贴敷、熏洗、熏蒸、点眼、滴鼻、纳药等。中药外治具有使用方便、直达病灶的特点，以及避免肝脏首过效应及胃肠因素干扰等特点[1]，在皮肤疾患及伤科治疗等临床应用中发挥了显著优势。但近年来随着中药外用的增加，应用过程中亦发生了临床不良事件[2]。本文通过系统梳理中药外治的沿革，对其进行分期，并基于中药外治发展沿革探析其所体现出的安全用药内容，旨在为现代中药的安全合理外用提供借鉴。

1中药外治萌芽期的安全用药

夏商周时期部分古籍开始对中药外用进行论述，为中药外治的萌芽期。《殷墟卜辞》中记载22种疾病应用了外治法，其中主要为经皮给药[3]。《山海经》载药126种，其中具有外用功效的中药共33种，并提出了佩、服、浴、席、养、搽6种药物外治法[4]。这6种外用方法应用方便简单，其中的佩、服、席等法中，因药物不直接接触机体而发挥治疗作用，最大程度保证了用药安全。《五十二病方》进一步丰富了中药外用的相关内容，外治疗法及剂型均呈现出多样化。全书共记载173首外治方，仅敷药方就有70余首，且书中对敷法及药浴法做了详细描述，包括用途、剂型、方法及注意事项等内容。并提出在应用敷法时，应保持一定的敷药时间[5]，以防时间过长引发药物安全问题，表明当时的医家已认识到中药外用时亦需要控制使用时间。此外，《五十二病方》中还认识到饮食禁忌与药物安全的关系，如书中“去故般(瘢)……必善齐(斋)戒，毋口而已” 就指出药物外用治疗陈旧瘢痕时饮食宜清淡[6]，因饮食不仅可能会影响中药外治疗效，甚至会引发药物不良反应。

这一时期，外用中药种类不多，外治剂型相对较少，但早期中药的外用及治疗方法的提出表明人们开始认识到中药外用的安全性优势。同时，在中药外用的过程中，医家对中药的安全外用亦形成了初步的认识。

2中药外治理论形成时期的安全用药

战国晚期至秦汉时期形成了中药外用的理论，安全用药具有了理论指导。《黄帝内经》提出的“内者内治，外者外治”为外治给药的形成和发展提供了理论依据。秦汉时期，中药外用的治疗方式及剂型得到进一步丰富，药物外用过程中更注重辨病、辨证原则，标志着中药外用理论的形成，同时辨证原则为中药安全外用提供了理论指导。我国现存最早的本草专著《神农本草经》收载了大量常用外治药，部分药物临床仍在应用，如：苦参消痈肿，硫黄主妇人阴蚀，雄黄杀百虫毒等[7]。对疾病的治疗提供了确切的外用药物，方便了临床用药。书中对药性与剂型关系[8]亦作了论述：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煎者，宜酒渍者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者，并随药性，不可违越。”指出在具体用药时，应根据药物特性选择适当剂型，以保证药物发挥最大临床疗效，同时避免因剂型选用不当而导致的用药安全问题。东汉张仲景所著《伤寒杂病论》整理和保存了大量中药外用相关文献及思想理论，记载了10余种外用剂型，并对乳剂的制备、给药方法及适应证进行了详细论述[9]。现代剂型研究表明，外用乳剂可改善皮肤及黏膜的渗透性，利于药物吸收，可提高生物利用度，并可降低药物对皮肤的刺激性。仲景在《金匮要略》中记载“蚀于肛者，雄黄熏之”。雄黄为含砷的矿物药，有毒，外用有解毒杀虫之功。仲景所用的烟熏给药方式[10]在针对性治疗肛门局部蚀烂的同时，又避免了雄黄内服可能引起的毒副作用，保证了临床用药安全。张仲景将整体观念及辨证论治思想融入中药外治疗法中，以辨证论治思想指导中药外用，避免了临床中不经辨证，随意滥用药物，导致毒副作用发生的安全隐患。如仲景治疗妇人白带病，辨证选用矾石丸及蛇床子散[11]。以清热燥湿的矾石丸治疗妇人带下证属下焦湿热者，以苦温燥湿的蛇床子散治疗妇人带下病证属下焦寒湿者。中药外用过程中重视以辨证论治思想为指导，保证了中药外用的安全。

《黄帝内经》“内者内治，外者外治”思想的提出及《伤寒杂病论》中辨证论治思想在中药外用中的延伸，促进了中药外用理论的形成，同时以辨证思想指导中药合理外用，使中药外治安全用药具备了理论依据。

3中药外治快速发展时期的安全用药

魏晋南北朝至宋金元时期，随着各类医药书籍的相继问世，外用中药种类、外治方法、治疗范围、外用剂型均得以丰富发展，这一时期更加注重中药外治的用药安全，安全用药在毒性中药外用及特殊人群用药方面得到发展。

东晋葛洪编著的《肘后备急方》[12]增加了中药外用的剂型种类，并收载了大量急救方面的外治方药，丰富了急症中的药物外用内容。如书中治疗尸厥，“以菖蒲屑纳鼻两孔中，吹之”，同时“令人以桂屑着舌下”。使菖蒲及肉桂中的挥发油等有效成分通过血流量丰富的鼻腔、舌下黏膜被机体快速吸收，从而发挥开窍醒神、改善心肌供血的作用，具有起效迅速的特点。此外，现代研究表明，菖蒲中的细辛醚在大剂量、长期用药的情况下才有可能发生毒性反应，而单次用药对机体无影响[13]。故书中所载急救之法不仅应用方便，起效迅速，而且用药过程对机体无损，用药相对安全。我国第一部外科专著《刘涓子鬼遗方》，反映了魏晋南北朝时期外科学的发展水平。全书载有151首方药，外用方为89首，且外治方中仅外用膏剂就有79首，亦对膏剂具体制作使用方法进行了详细叙述。此外，在临床中因病症不同分别应用“冷薄”与“热贴”法[14]，同一种外用制剂以不同的给药方式保证了药物疗效的发挥及用药的安全。但该书在促进外用中药及膏剂不断丰富发展的同时，未充分考虑外用中药性质及临床功效而将药物多制备为膏剂外用，忽视了药物临床最佳剂型的选择问题。且膏剂本身含有一定量的有机铅，致使外用过程中出现相关的用药安全隐患。故应辩证看待《刘涓子鬼遗方》对外用中药安全用药的影响，取其精华，去其糟粕。

唐代医家孙思邈所著的《备急千金要方》为我国历史上第一部临床医学百科全书[15]。全书记载了1 200余种外治方及20多种外用剂型。书中更注重妇人、小儿疾患的中药外治，一定程度上保证了妇人、小儿用药的安全。且书中所载外用“面药”在治疗皮肤疾患时，重用雄黄、硫黄、密陀僧等解毒杀虫燥湿腐疮之药[16]，但用药疗程均较短，避免了长期外用毒性中药对皮肤的刺激及毒性反应的发生。这些均表明医家在有毒中药外用过程中，注重对用药时间的掌控，有利于临床安全用药。书中还论述了摩膏的详细制法，对药物煎煮的投置顺序、火候大小、煎煮时间均有明确规定，药物炮制的规范化保证了药物使用的有效性及安全性。王焘《外台秘要》[17]记载了范汪疗水肿大腹水症丸方：“矾石(熬)、踯躅花、细辛、半夏、藜芦、丹参、承露、巴豆(去心皮熬)……乌头(炮)、狼毒、野葛，上十六味捣下筛，蜜和药成，以置肿上……”方中十六味药多为有毒中药，但药物贴敷前均以辅料蜂蜜炮制，使药性缓和、毒性降低，避免了药物对机体的毒性作用。且此方中亦提出“禁食生鱼生菜肥肉”的注意事项，避免了外用中药安全问题的发生。同时期的《药性论》首载了冰片、蟾酥等药的外用功能。蟾酥内服外用均具有开窍醒神的功效，但口服单剂量很小，2010版《中国药典》规定[18]口服用量范围为0.01～0.03 g，药物应用过程中剂量不易把握，稍过量则会导致心跳过速等不良反应[19]。而外用不仅方便，且相对于口服给药，血药浓度低，药物外用量相对增加，单剂量称取易于掌握，可避免蟾酥导致的安全问题。此外，书中将《本经》上品“铅丹”列为外治之品，“煎膏用，止痛生肌”，铅膏剂的应用降低了血铅浓度，在药物发挥疗效的同时，大大降低了铅对机体的毒副作用，保证了临床用药安全。

宋代颁布的我国第一部中成药规范《太平惠民和剂局方》详细论述了外用剂型制法[20]，规范了剂型制备方法及临床应用方法，保证了药品质量的稳定及用药安全。陈自明《妇人大全良方》载外治方药70余首，涉及妇科疾病20多种，丰富了妇科经皮给药的内容，书中亦记载了妊娠禁忌药[21]，避免了妊娠用药隐患。钱乙的《小儿药证直诀》将经皮给药方扩展至儿科领域，减少了儿科用药安全问题的发生。

魏晋南北朝至宋金元时期，外用中药的实践进一步丰富，中药外治安全用药内容也得以扩展。随着毒性中药外用数量的增加，临床实践中通过控制外用时间、辅料炮制等方式保证了毒性中药的外用安全。中药外治范围的扩大，临床更加注重妇人、小儿等特殊人群的用药安全问题，进一步保证了中药临床外用的安全。

4中药外治成熟与完善时期的安全用药

明清以后，中药外治的理论体系、临床实践、科学研究不断发展成熟，其完善过程中无不结合着安全用药的思想。

李时珍《本草纲目》记载了30余种外用剂型及1 000余种中药的外治方法，基于辨证论治的基础上广泛用于多种疾病的治疗。此外，李时珍还提出将药物外用以防治疾病，即用温和之药以简单的外用方法达到预防疾病的目的，消除了用药安全隐患。被尊为“外治之宗”的《理瀹骈文》[22]提出“外治之理，即内治之理”的外治给药系统理论，并首创“三焦分治”的药物外治辨证体系，标志着中药外治法理论体系的完善。书中系统阐释了中药外治的理论基础、作用机制、辨证施治、药物选择、使用方法、功效主治、适应病证及注意事项等指导临床安全用药的内容，表明中药外治过程所体现的安全用药内容进一步成熟完善。

新中国成立以来，中药工具书以及多种外治专著的相继出版，促进了中药外治的日益成熟。近年来，随着现代科学的进步与发展，以及国家对中药外用的重视，中药外治在各个方面环节均日益完善。在剂型创新方面，结合现代科技手段，中药外治新型给药途径以及中药外用新剂型不断涌现，如穴位离子导入剂、外用缓释膜剂、透皮控释制剂等，而剂型的创新均以提高临床疗效，保证临床安全用药为目的。在科研方面，国内外对中药外用的吸收机制进行了实验研究，并在药物经皮吸收、鼻腔吸收等方面取得一定进展，有利于药物疗效的发挥。在质量标准控制方面，《中国药典》、《药品标准》等法典自颁布以来，对其所收载的外用中药或制剂的定性定量测定方法不断丰富完善，并大幅增加了外用中药安全性检查项目。其中2010版《中国药典》[18]对外用橡胶膏剂首次提出不得检出致病菌的检查要求，并规定眼用制剂按无菌制剂要求，明确用于烧伤或严重创伤的外用剂型均按无菌要求等内容，以提高外用中药制剂的质量标准。在药品质量可控的基础上，保证了中药临床外用安全有效。在临床用药指导方面，《中国药典》逐渐丰富了外用中药的用法用量、配伍禁忌、特殊人群禁忌等内容，便于指导中药外治的临床合理安全应用。同时，外用中成药说明书内容已较完善，在【药物成分】、【功能主治】等常规条项下，增加了【不良反应】、【禁忌】、【老年患者用药】、【儿童用药】、【孕妇及哺乳期妇女用药】等与中药外用安全相关的条项，对中成药的临床安全外用具有一定的指导意义。在不良反应方面，关于外用中药导致不良反应的文献报道日益增多，并且在发现外用中药不良反应并明确药物与不良反应之间因果关系的基础上，又对外用中药中可能存在的安全隐患进行了分析理解，这有利于对此种及其同类中药临床外用过程中的安全问题进行防范，可提高中药外治的安全性。

中药外治理论体系的完善，外用中药质量标准的规范完善，临床用药指导的明确以及外用中药不良反应报道的重视，均对中药外治及其安全用药内容的成熟与完善起到了促进作用。

5结语

中药外治发展至今共先后经历了中药外治的萌芽期、中药外治理论形成时期、快速发展以及成熟完善4个阶段。在中药外治药物种类单一、剂型简单的早期，医家已对中药安全外用有了一定的认识。随着中药外治理论体系的出现，外用剂型的创新发展、治疗范围的扩展，中药外治过程中体现的安全用药内容会不断发展与完善。且中药外治在确保临床安全用药的前提下，在新剂型、新疗法方面均逐渐趋于完善。探析中药外治发展过程中的安全用药思想，对于指导中药临床安全合理有效外用及外治新剂型的研发具有重要意义。

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