应用VSD联合皮瓣转位治疗Pilon骨折合并软组织缺损

陈志龙，黄敏章，王永松，刘为民

(1.鄂州市中心医院骨科，湖北 鄂州 436000；2.广水市中医院，湖北 广水 432700)

应用VSD联合皮瓣转位治疗Pilon骨折合并软组织缺损

陈志龙1，黄敏章2，王永松1，刘为民1

(1.鄂州市中心医院骨科，湖北 鄂州 436000；2.广水市中医院，湖北 广水 432700)

目的 总结负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)联合皮瓣转位在合并软组织缺损的Pilon骨折治疗中的经验。方法 外固定架联合有限内固定复位骨折并固定，根据患肢软组织缺损情况，选用胫后动脉穿支皮瓣、腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣、外踝上皮瓣及交腿皮瓣联合VSD一期或二期修复软组织缺损。软组织缺损面积大小3 cm×5.5 cm～7 cm×17 cm，皮瓣大小5 cm×7 cm～8 cm×9 cm。结果 本组均获得随访，随访时间为3～24个月，平均16.5个月。28 例患者骨折及皮瓣均愈合。骨折无骨髓炎及骨外露发生，已有局部感染者炎症得到很好的控制。2 例腓肠神经营养皮瓣远端2 cm×2 cm大小面积坏死，经清创后二期植皮创面愈合。结论 VSD联合皮瓣转位治疗合并软组织缺损的 Pilon骨折是一种较好的方法。

Pilon骨折；软组织缺损；负压封闭引流；皮瓣

Pilon 骨折是指累及胫骨远端关节面的骨折。随着建筑业和交通业的飞速发展，高能量损伤所致合并有软组织缺损的Pilon骨折越来越多。此类骨折，其原始创伤严重，且极易因为处理不当，早期发生软组织坏死、骨与内固定的外露，晚期则形成创伤性关节炎等，治疗比较棘手。鄂州市中心医院骨科于2009年10月至2012年10月间，采用负压封闭引流术(vacuum sealing drainage，VSD)，一期或者二期联合行皮瓣转位，治疗此类合并有踝关节周围软组织缺损的骨折28 例，疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共28 例，男性19 例，女性9 例，年龄18～62 岁。骨折依据Ruedi-Allgower分型，Ⅱ型9 例，Ⅲ型19 例，均存在踝周软组织缺损。受伤原因：交通事故伤19 例，高处坠落伤4 例，摔伤5 例，其中17 例为直接暴力所致。有8 例患者为钢板内固定术后，出现小腿皮肤坏死，钢板外露。本组病例软组织缺损面积为3 cm×5.5 cm～7 cm×17 cm大小，主要位于小腿远端和踝部，其中10 例损伤相对较轻，创面较干净，其余18 例软组织毁损严重或存在严重感染，软组织条件差。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 本组病例均为开放性伤口，入院后即作术前评估，综合考虑早期骨折及软组织缺损的处理方案[1]。a)完善踝关节CT，以便对骨折有整体和细微的印象，利于手术入路；b)对软组织进行评估，结合骨折类型制定手术入路，并考虑是否一期行皮瓣手术。

1.2.2 Pilon骨折的处理 本组病例骨折均行有限内固定结合外固定架治疗：a)对合并有腓骨骨折者，先对腓骨固定，采用钢板或克氏针，恢复下肢长度(有时腓骨难以复位，可能因为胫骨未复位导致，此时需要复位胫骨后再复位腓骨)。对存在下胫腓关节分离者，用拉力螺钉固定复位。b)胫骨骨折治疗。以距下关节为中心，于骨折近端前内侧置入外固定螺钉2枚，(在置入螺钉时要注意保持踝关节中立位，钉的方向与下肢轴线垂直，以减少踝关节内外翻发生)，跟骨及跗骨内外侧各打入螺钉1～2枚，固定针须穿透两侧骨皮质。装上外固定连杆，延长调整纵行连杆支架，使踝关节间隙增大，较好的显露前踝及内踝关节面，复位关节面，采用交叉克氏针或拉力螺钉有限固定，最后放松延长连杆，恢复踝关节的正常间隙及下肢的力线和长度，一期或二期行皮瓣移植以覆盖创面。对于钢板等内固定术后并发软组织感染、坏死缺损者，应进行清创并取出内固定，改用有限内固定结合外固定架固定(方法如上述)，创面则行VSD术，待肉芽生长良好感染控制后二期再行皮瓣移植术。

1.2.3 皮瓣修复 大部分小腿、踝足部软组织缺损可采用局部皮瓣转位得到修复。若缺损过大，或同侧小腿软组织条件不适合，则选用对侧小腿皮瓣修复。术前完善血管彩超检查，设计皮瓣要周全，选择皮瓣遵循就近原则，当多种皮瓣可选用时则选术者最熟悉那种，手术操作要轻柔，蒂部避免太紧影响静脉回流。本组病例，6 例选用交腿皮瓣修复，12 例选用远端蒂腓肠神经营养皮瓣修复，胫后动脉穿支皮瓣修复6 例，外踝上皮瓣修复4 例。

2 结 果

本组28 例患者均获得随访，随访时间为3～24个月，平均16.5个月。皮瓣均存活，其中2 例腓肠神经皮瓣远端有约2.0 cm×2.0 cm较浅表的坏死，予以清创换药，1周后植皮逐渐愈合，所有皮瓣外形均较满意。骨折于术后4～8个月均愈合，平均5.5个月。随访中有4 例患者不同程度诉术后2～3个月患侧踝关节疼痛，影响行走，其中1 例因疼痛难以忍受，于术后12个月行踝关节融合术。末次随访踝关节功能参照Mazur评分标准，优21 例，良3 例，可3 例，差1 例，优良率85.7%。

3 讨 论

3.1 Pilon骨折固定方式 传统的切开复位内固定方法，主张切开复位和坚强的内固定。然而越来越多的临床实践证明这种手术方式主要适用于骨折轻，软组织条件较好的Pilon骨折，而本组病例均伴有较严重软组织损伤，在暴露术野置入钢板过程中，使本已严重损伤的软组织雪上加霜，且创口闭合困难，极易导致皮肤坏死。有限内固定的小切口可减轻软组织损伤，外固定架能有效固定骨折，两者结合在有效固定骨折前提下可减少软组织坏死等并发症[2-3]。组合式跨关节外固定架，于骨折近远端进行固定，螺钉位置、连接杆及夹子在较大范围内可随意组合，安装简便，固定可靠，螺钉可避开一些容易坏死组织皮肤。我们体会，外固定架治疗合并软组损伤的Pilon骨折有诸多优点：a)对骨折周围软组织损伤较小，有利于骨折愈合；b)骨折愈合早期可以提供一个比较可靠的固定，促进骨折初步愈合(骨痂生长到骨质愈合)，至骨折中晚期后，一般2～3个月，外固定架的相对弹性固定，使骨折端能得到有效的应力刺激，促进骨折愈合；c)避免使用钢板固定物的占位，使(肌)皮瓣能直接附着于骨折断端或外露骨质处，避免死腔形成；d)在创面是否感染尚不确定时，使用钢板，存在高风险感染的不确定性，使用外固定架则很大程度减少这种担忧，并且有利于已存在的感染的治疗；e)对于严重软组织损伤骨折，外固定架能早期固定骨折，且不损伤软组织，减少患者疼痛，并为二期处理做好充分准备。

3.2 负压封闭引流术 VSD在密闭环境下对创面起负压引流作用，有利于坏死物的流出，减少毒素的吸收，消除肿胀，负压环境则可促进肉芽组织的生长，利于伤口愈合[4-5]。要密切注意负压的封闭性，是否漏气，观察VSD管型是否存在明显，因为一旦半透膜漏气、负压消失、则创面引流不畅，极易导致创面感染、坏死。在创伤早期，渗出较多，用生理盐水作持续冲洗，2～3 d后，依坏死引流量的多少逐渐减少冲洗量直至停止。早期的持续冲洗，可有效预防堵管，增加VSD的使用时间，促进创面肉芽生长。

3.3 皮瓣手术时机 我们的体会是，对于软组织损伤不严重，无明显肿胀者，可一期清创行皮瓣转位，但清创务必彻底；而对于污染严重，肿胀明显，或判断不清者，则宜一期创面彻底清创后行VSD，二期再作皮瓣转位，因为：a)创面污染严重时，行VSD术待创面肉芽生长良好后，更利于皮瓣成活；b)高能量所致的合并有软组织缺损的骨折，除原始软组织损伤严重外，常有继发性损伤，当判断不清时，一期清创待软组织坏死界限清晰后再行皮瓣转位术，既利于避免感染，也利于确定皮瓣切取的大小。本组病例，软组织原始损伤严重，大多污染重，因此创面渗出较多，且多有受伤组织的继发性坏死，使用VSD使创面早期得到有效覆盖和保护，为二期行皮瓣手术创造了条件。而对于内固定术后皮肤坏死钢板外露者，若创面较干净，感染较轻，可一期取钢板，改外固定架，并行皮瓣手术治疗；若创面感染严重，则宜行清创、VSD术后待创面肉芽生长良好后二期再行皮瓣手术。

3.4 皮瓣选择 小腿近端软组织较多，有较多皮瓣可以选用，遵循就近原则充分利用。在多种皮瓣均可选择的情况下，以术者最熟悉的皮瓣为首选。若创面缺损过大，或同侧小腿存在有血管异常(严重静脉曲张、或主干畸形等)、皮肤条件较差等，则考虑选用对侧小腿皮瓣修复。

本组中以远端蒂腓肠神经营养皮瓣修复12 例，这种皮瓣切取方便，不牺牲主要血管，主要修复小腿中下1/3、足踝部创面。但皮瓣不宜太长，毕竟其血供较主干动脉蒂皮瓣为差，因此对足背部缺损其修复不要超过背中部。蒂部要较宽厚(建议蒂宽2.0 cm以上)，带筋膜组织剥离并保留部分肌膜(存在有丰富血管网)，可增加皮瓣成活。有报道结扎小隐静脉，可提高皮瓣成活[6]。本组中2 例腓肠神经营养皮瓣远端出现局部坏死，考虑为皮瓣过长所导致，换药数次后植皮愈合。若创伤伴有骨外露、慢性骨髓炎、骨髓炎伴窦道形成等，则应用带肌肉腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面，肌皮瓣可重建厚度、消灭死腔，改善加强局部的血供，抗感染力好，利于骨质愈合[7]。

本组中4 例选用外踝上皮瓣，均存活。此皮瓣是利用腓动脉的终末穿支为蒂的岛状皮瓣，主要用于修复小腿中下1/3、外踝部创面。其主要优点：a)切取简单、易于解剖、安全，供区隐蔽且不牺牲主要血管；b)血管较恒定，在小腿中下段与腓浅动脉及其周围皮下筋膜血管网有固定的吻合[8]；c)皮瓣较薄皮下脂肪少，外观颜色好，与足踝部皮肤相宜。但部分患者术后出现静脉回流不满意，水肿，腓浅神经支配区皮肤感觉障碍等。术中注意蒂部保留约3.0 cm的带皮下浅静脉及深筋膜组织，可减少静脉回流障碍所致皮瓣坏死；若同时取腓浅神经形成带神经皮瓣与受区神经吻合，可改善皮肤感觉。另外术前注意确定足背动脉是否完好，术中不要误伤外踝上动脉升支，注意检查血管蒂，避免蒂部扭曲，影响皮瓣存活。

对于内踝部、足跟、足背等部位浅表皮肤缺损可选用胫后动脉穿支皮瓣，但需先确定胫后动脉是否损伤。此皮瓣不牺牲胫后动脉，对供区损伤小，且穿支较恒定，血供好，皮瓣薄，外形满意[9]。但皮瓣不宜过长，解剖血管蒂费力，皮瓣要求术者有较好的显微外科基础。

另外6 例由于同侧肢体软组织条件较差，2 例存在严重静脉曲张，3 例小腿软组织受到严重损伤，1 例缺损面积太大，选用交腿皮瓣治疗。交腿皮瓣最大缺点为术后患者体位困难，影响患者日常生活，且需二次手术断蒂。

Pilon骨折在临床治疗上是一大难题，特别是有严重软组织缺损者，其预后相对更差。VSD结合皮瓣修复创面在于VSD早期可覆盖创面，为二期行皮瓣手术创造条件，而当皮瓣出现部分坏死时，使用VSD更有利于皮瓣创面愈合。所以VSD联合皮瓣能有效解决Pilon骨折中存在的软组织缺损问题，从而为骨折愈合创造条件，值得推广。

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1008-5572(2015)05-0465-04

R683.42

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2014-10-10

陈志龙(1983- )，男，医师，鄂州市中心医院骨科，436000。