一期前后路联合手术治疗胸腰段及腰椎结核

唐桐生，成翔宇，纪斌，樊海峰，章筛林*，石志才

(1.上海中医药大学附属普陀医院骨科，上海 200062；2.第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433)

一期前后路联合手术治疗胸腰段及腰椎结核

唐桐生1，成翔宇1，纪斌1，樊海峰1，章筛林1*，石志才2

(1.上海中医药大学附属普陀医院骨科，上海 200062；2.第二军医大学附属长海医院骨科，上海 200433)

目的 分析采用一期后路椎弓根螺钉系统内固定植骨融合、前路结核病灶清除治疗胸腰段及腰椎结核的临床效果。方法 自2006年1月至2011年2月，采用一期后路椎弓根螺钉系统内固定植骨融合、前路结核病灶清除治疗胸腰段及腰椎结核33 例。其中男14 例，女19 例；年龄18～62 岁，平均42.5 岁。33 例中T12～L19 例，L1～25 例，L3～46 例，L4～54 例，T11～L14 例，T12～L22 例，L1～31 例，L2～41 例，L1～41 例。脊髓功能按Frankel分级，C级3 例，D级8 例，E级22 例。结果 手术时间150～305 min(平均223 min)，术中出血510～1 420 mL(平均877 mL)。所有患者术后无神经功能障碍加重，无切口感染及脑脊液漏等并发症发生。所有病例均获随访，随访时间17～59个月(平均26个月)。所有患者末次随访时无发热及腰背痛等临床症状，血沉正常，X线片无死骨及脓肿。脊髓功能Frankel C级3 例及D级8 例均恢复至E级。术后1周及末次随访时Cobb角平均分别为14.6°及18.2°。结论 对胸腰段及腰椎结核患者行一期后路椎弓根螺钉系统内固定植骨融合、前路结核病灶清除，可有效缩短病程，矫正脊柱畸形，恢复脊柱稳定性，临床效果良好。

脊柱结核；内固定；植骨；病灶清除术

脊柱是骨与关节结核中最常侵犯的部位，发病率逐年上升，其中胸腰段及腰椎结核最为常见[1]，常导致脊柱胸腰段失稳、后凸畸形及脊髓神经不同程度受压等并发症。随着手术技术的发展，越来越多的骨科医师倾向于一期手术行病灶清除并稳定脊柱。本文回顾性分析了自2006年1月至2011年2月采用一期后路椎弓根螺钉系统内固定植骨融合、前路结核病灶清除治疗的33 例胸腰段及腰椎结核患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共33 例，男14 例，女19 例；年龄18～62 岁，平均42.5 岁。病程4～15个月，平均10.6个月。所有患者均有不同程度的腰背痛、活动受限，伴发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，入院时血沉为48～158 mm/h。所有患者均经X线片、CT、MRI检查确诊为胸腰段或腰椎多椎体结核，表现为连续两个或两个以上椎体破坏、空洞、死骨形成，伴有椎旁脓肿及不同程度的脊髓受压、脊柱后凸畸形，侵犯T12～L19 例，L1～25 例，L3～46 例，L4～54 例，T11～L14 例，T12～L22 例，L1～31 例，L2～41 例，L1～41 例。病变主要累及病椎前、中柱，均伴有椎旁脓肿，脊髓功能按Frankel分级，C级3 例，D级8 例，E级22 例。Cobb角18°～57°，平均32.1°。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 所有患者术前均常规给予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素抗结核治疗2～4周，同时给予全身营养支持治疗，每1～2周复查肝肾功能，作胸片检查排除活动性肺结核。待患者全身结核中毒症状明显减轻或消失、血沉下降至60 mm/h以下时行手术治疗。

1.2.2 手术方法 所有患者均采用一期后路椎弓根螺钉内固定植骨融合、前路病灶清除术。手术采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取俯卧位，取后正中切口，常规切开、暴露，置入椎弓根螺钉系统行内固定，利用内固定器械基本恢复脊柱生理弯曲，横突间、椎板和小关节突原位植骨融合，关闭切口。再将患者翻转，取侧卧位，病变较重一侧在上，根据病变椎体节段采用前方入路，经胸膜或腹膜外显露病变椎体，吸干净椎旁脓液，彻底清除死骨、脓苔、临近椎间盘及炎性坏死组织，双氧水、生理盐水反复冲洗创面，放置负压引流管，关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后常规静滴抗生素3～5 d，48～72 h拔除引流管，继续抗结核治疗1～1.5年，加强营养，卧床一个月，6周后在支具保护下下床活动，支具保护6个月，避免弯腰负重。每个月门诊复查血沉、肝肾功能，定期复查X线片。

2 结 果

本组手术时间150～305 min(平均223 min)，术中出血510～1 420 mL(平均877 mL)。所有患者术后无神经功能障碍加重，无切口感染及脑脊液漏等并发症发生。所有病例均获随访，随访时间17～59个月(平均26个月)。所有患者末次随访时，无发热、盗汗及腰背痛等临床症状，血沉正常，X线片提示骨小梁恢复，无死骨及脓肿。脊髓功能Frankel C级3 例及D级8 例均恢复至E级，无神经症状，符合吴启秋等骨结核治愈标准[2]。术后1周Cobb角平均为14.6°，末次随访时Cobb角平均为18.2°。

3 讨 论

3.1 胸腰椎结核病理特点及手术适应证 脊柱结核以椎体结核占绝大多数，这是因为椎体以松质骨为主，负重大，易受劳损影响，肌肉附着少，血液供应差，椎体的滋养动脉多为终末动脉等原因所致。病变椎体受压后，可发生病理性压缩性骨折。椎体结核的寒性脓肿脓液汇集在椎体一侧的骨膜下，形成椎旁脓肿，后方的椎旁脓肿可压迫脊髓或神经根。脓液继续向各方向剥离椎体骨膜，上下蔓延，可使临近椎体的骨膜也被掀起，造成多节段椎体破坏，脊柱正常生物力学结构丧失。

当脊柱结核破坏椎体，形成脓肿，导致后凸畸形并压迫脊髓时，为了获得良好的脊柱稳定性，防止脊柱畸形发生，有必要行前路或后路内固定手术[3-4]。脊柱结核手术治疗的适应证包括：严重的椎体破坏和后凸畸形，脊髓神经受压，经久不愈的窦道和较大的死骨，以及保守治疗无效的患者[5]。脊柱结核手术治疗的目的是清除病灶，解除脊髓神经压迫，纠正后凸畸形，重建脊柱稳定性。随着脊柱外科技术的进步，越来越多的学者倾向于对脊柱结核行一期病灶清除植骨融合内固定手术[6-7]。

3.2 手术方法 脊柱结核传统的手术方法多先行病灶清除，待病灶愈合后再二期行植骨融合术，需要二次手术，增加了患者的痛苦及治疗费用，且两次手术之间间隔时间很长，为促进病灶愈合，患者需长期卧床治疗，增加了患者生活及护理的不便。另外，在长期治疗过程中，对脊柱病灶畸形愈合不能进行有效控制。一期手术治疗脊柱结核可以缩短治疗周期，避免二期手术，降低患者痛苦，降低医疗费用，患者也可以早期下床活动，有利于术后康复，避免长期卧床所致的并发症，并能够减少后凸畸形的形成及晚期后遗症的发生。随着脊柱外科技术的发展，越来越多的学者倾向于对脊柱结核行一期病灶清除植骨融合内固定手术[8]，但对采用何种手术方法还存在很大的争议[9-10]。

前路一期病灶清除植骨内固定术风险较大，感染区内植骨有成为死骨的可能，内固定物置入感染灶作为异物会增加感染可能，影响结核病灶愈合。对于有相邻多椎体胸腰段结核破坏的病例，使用前路钛板内固定时钛板预弯至脊柱曲度在技术操作上有一定的困难，难以达到较高的生物力学稳定性，无法对脊柱后凸畸形充分矫正。

脊柱结核多为椎体结核，主要破坏前柱与中柱，后路一期行病灶清除及内固定植骨融合术，对严重多椎体结构破坏、合并较大或流注较远的椎旁及腰大肌脓肿，以及合并多发性的硬化空洞者，不易彻底清除病灶，对于合并神经功能受损患者，脊髓致压物主要来自前方，后路手术不易获得足够的神经减压[11]。

与上述两种手术方法相比，后路椎弓根螺钉系统内固定、前路病灶清除术具有以下优点：a)椎弓根螺钉位于病灶周围正常的椎骨内，不与结核病灶直接接触，有利于感染的控制；b)可以有效恢复脊柱的正常生理曲度，不但可以有效纠正脊柱后凸畸形，还能矫正冠状面的畸形；c)后路固定的内固定物取出更安全、方便，可以仅仅融合病变椎体节段，使融合节段减少，尽量保留脊柱活动范围；d)结合前路病灶清除术可克服单纯后路手术不易彻底清除的病灶、不易获得足够的神经减压的缺点。

3.3 手术前后注意事项 a)术前需进行规律抗结核药物治疗，只有在有效的抗结核治疗条件下才能施行有效的外科治疗。一般在应用抗结核药物治疗4～6周、结核中毒症状好转、血沉下降至60 mm/h以下再行手术比较安全。但是对于合并脊髓压迫症状的患者，应适时把握手术时机，尽早施行病灶清除椎管减压，以促进脊髓功能恢复，避免发生永久器质性损害，术后应继续抗结核治疗l～1.5年；b)于病灶上、下正常节段进行后路经椎弓根内固定，对于未累及椎弓根的病变椎体应置入短的椎弓根螺钉固定，避免内固定置入结核病灶内；c)前路病灶清除时需仔细剥离，充分显露，防止胸膜或腹膜破裂，清除病灶一定要仔细、认真、彻底，避免损伤邻近重要血管、脏器组织，彻底清除脓液、炎性组织、死骨、坏死椎间盘，切除硬化骨，并保留相对正常的骨组织。

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1008-5572(2015)05-0444-03

R529.2

B

2014-11-07

唐桐生(1972- )，男，主治医师，上海中医药大学附属普陀医院骨科，200062。

*本文通讯作者：章筛林