高血压防治应重视血压变异性

◆文 那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

李大爷又因为血压高无法控制来住院了。10 年前，李大爷体格检查时发现高血压，当时血压是150/100mmHg，由于当时没有任何症状，没有进行任何治疗。5 年前的一天，李大爷起床后突然感到头昏、目眩，随即发生恶心、呕吐，家里人立即呼叫120 急救车送到我院住院治疗。当时血压240/120mmHg，经过检查及治疗，诊断为原发性高血压，应用3 种降压药物治疗后血压控制在130/80mmHg 左右。出院后我嘱咐他要坚持服药，戒烟、限酒，少吃油腻食物，定期到我门诊复查。

出院后1 年，李大爷感到没有任何症状，私自停服β 受体阻滞剂、利尿剂、阿司匹林及调脂药物，仅仅保留钙拮抗剂治疗。在生活上仍然不注意控制饮食，也不到门诊复查，不测量血压。3 年前一天的清晨，李大爷突然感到头晕、头疼、恶心、呕吐，又由急救车送到我院急诊科，当时血压高达240/130mmHg，作脑CT检查示腔隙性梗死，收住院经3 种降压药物治疗后血压得以控制。出院后我再三嘱咐他要坚持服药，合理饮食，定期到我门诊复查。并要求他买一个血压表，每日测量3 次血压，并作记录，到门诊复查时给我。

最初几个月，在家属监督下李大爷测量了血压并作记录，但是仅仅每日测量1 次血压（早晨服药后血压），我苦口婆心地告诉他，尽管测量的血压是正常的，但是并不代表血压达标，因为他其他时段血压值不清楚，他以往发生的高血压脑病都在清晨，应该测量清晨血压。我还告诉他一个人在一天中血压可以出现波动，医学上称之为血压变异性。如果血压变异性增大，是不好的，应该进行干预。因此，对于血压极高危的他，仅仅测量1次血压是不够的。我建议他进行了24 小时动态血压监测。结果显示李大爷的血压控制得并不如意，夜间及凌晨血压均在170 ～150/100 ～90mmHg 左右，白天血压控制正常。李大爷看了24 小时动态血压监测结果十分吃惊，他做梦也想不到血压还会有波动性。我告诉他血压变异性增大与高血压靶器官损害发生率及其严重程度密切相关，减小血压变异性可以降低心血管疾病发生风险，改善血压变异性可能是心血管疾病预防的新途径。血压水平可能与血压变异性存在不同的调节途径，因此，对高血压患者应尽早进行24 小时动态血压监测，了解血压水平和血压变异性等情况，为临床选择最佳降压时机，及早防治高血压靶器官的损害是十分重要的。因此，在高血压治疗过程中，降压达标的同时，应降低血压变异性，使心、脑、肾等重要器官的损害降到最低。我把李大爷的降压药物进行了调整，增加一次降压药物以针对夜间血压的控制。2 周后再次做24 小时动态血压监测，李大爷夜间及凌晨血压得以良好控制。从此李大爷遵循医嘱按时服药，血压一直处于达标水平。

“血压变异性与高血压靶器官损害关系密切，是脑卒中、冠心病风险的强有力预测因素，是有别于血压的一项能够独立反映心血管活动的指标。”

近半年来家里喜事不断，李大爷跟着忙前忙后，很自然抽烟、喝酒、大鱼大肉。不久，李大爷又感到头部不适，测量血压达190/100mmHg，我第三次将他收入院治疗。李大爷告诉我他已经吸取过去的教训，坚持按我的医嘱去服药，只不过近段时间十分忙碌，没有时间去测量血压。我告诉他问题就出在较长时间忙碌、紧张，没有时间去测量血压上，高血压与长时间精神紧张、忙碌有关，精神紧张、忙碌可以导致交感神经兴奋，从而导致血管痉挛，外周血管阻力增加致血压增高。再加上抽烟、喝酒、大鱼大肉相陪伴，大大地增加了血压变异性。换句话说，血压变异性与许多因素有关，如环境因素、降压药物、精神神经因素、不良生活方式等有着密切关系。李大爷以往有脑卒中史，尤其要注意增高的血压变异性，否则还会再次发生脑卒中。当血压变异性增加时，易导致大脑灌注不足或血压峰值时易导致大脑动脉痉挛等，最后皆可造成大脑缺血、大脑萎缩、皮层以下受损、认知功能受损等。另一方面，由于大脑的血供主要靠颈动脉供给，而研究表明相比平均血压，异常升高的血压变异性与颈动脉内膜中层厚度的增加更加显著相关，可导致颈动脉硬化，颈动脉硬化或狭窄后可阻碍大脑血流供应，导致脑部缺血缺氧，而最终可发生脑卒中。因此，有效控制血压变异性已成为治疗高血压及降低心脑血管并发症发生率的关键。在降压药物控制血压的同时，一定要纠正不良生活方式。生活方式干预如低盐饮食、适当运动、戒烟、限酒、保持良好的精神状态等均可一定程度降低血压及减少血压变异性。

李大爷听了我的分析后终于明白这次血压高是怎么回事，真没有想到不良生活方式也与高血压息息相关，表示一定要吸取这几次的教训。