探讨临床药学在静脉药物配制中心的开展

中国医学科学院肿瘤医院（100021）杨梅 刘康 盛明宇 郭凯龙 李馨艳 范琳琳 陈莲珍

目前，静脉输注是患者接受治疗的主要方式，输液配制在各级医疗机构是极为普遍的现象。西方发达国家普遍实施医院静脉药物配制中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）对这一行为进行规范化管理，我国也正在积极实践[1]。这一模式的实施，改变了以往由护士在病区直接配药的方式，不仅在医院医疗、药品管理、经济效益等方面发挥重要的作用，而且也促进了药师深入临床，将药学服务观念渗透于医疗行为中，使医院药学服务有了进一步的推广和体现。

1 文件精神

早在2002年1月21日，卫生部发布实施的《医疗机构药事管理暂行规定》中第28条规定：“医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应。”根据这一指示精神并结合医院实际，我院于2005年成立了PIVAS，2006年开始对全院的肿瘤化疗药物和全肠道外营养液（TPN）进行集中配制。而2011年3月1日起实施的《医疗机构药事管理规定》第30条更加明确地提出医疗机构要根据临床需要建立静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。我院经过几年的发展与完善，特别是近年来PIVAS在增强职业防护，提高用药安全，促进临床药学发展等方面发挥了较大作用。

2 硬件设施

我院是肿瘤专科医院，化疗药物的配制在临床中占有很大比例。在PIVAS成立之前，化疗药物的配制是由医生开具医嘱，护士在各自病区开放的无菌操作台中进行，这不仅增加药物污染的机会，而且由于没有相应的防护措施，会对医护人员的身体造成极大的损害。而PIVAS是进行静脉用药集中配制的场所，是在符合GMP标准，依据药物特性设计的洁净间内，由受过专门培训的药学技术人员（也可包括护理人员），严格按照操作程序进行药物的配制[2]。它可有效减少配制过程中的药物污染和对医务人员的身体损害。

我院PIVAS严格按照GMP要求建立，由办公室、调剂室、准备室、缓冲室、更衣室、配制室、成品区和药品仓库组成，各区域分别达到30万级、10万级、万级、局部百级标准。分为化疗药物配制间，室内设有4个水平层流台（为正压）和营养液配制间，室内设有4个生物安全柜（为负压）。

3 人员配备和工作职责

目前，我院PIVAS有药学人员5名，护理人员6名，药品配送员2名，清洁员1名，归属药剂科管理。药师主要承担药品请领、保管、医嘱审核、调剂、排药、成品审核等工作。护理人员主要承担药品的配制工作。

4 工作流程和工作量

我院PIVAS于2009年建立HIS系统。工作流程为医生开具医嘱后，通过HIS系统传送至PIVAS，由药师审核输液医嘱，包括各组分间的相容性、稳定性，有无配伍禁忌，用药途径和用法用量是否正确以及是否有重复医嘱和准确的配制日期等。如发现问题，立即与处方医生进行电话沟通、解决。在确保医嘱合理后确认并打印医嘱配制单和贴液标签，在调剂区根据标签调剂所需的输液和药品，并贴签和签名。另一名药师根据标签内容对输液和药品进行核对，签名后经传递窗送入洁净区。护士对输液和药品再次核对后配制，签名后经传递窗送入成品核对区。药师对成品再次核对和检查，内容包括：①检查输液袋（瓶）有无裂纹，输液有无沉淀、变色、异物等；②进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；③按输液标签内容逐项核对所用输液和空安瓿的药名、规格、用量等是否相符；④核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和标识是否相符；⑤各岗位操作人员签名是否齐全，确认无误后核对者签名；⑥核查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。输液按病区放入药箱内由专人送至各病区，病区护士核对签收后为患者输注。

目前PIVAS的日工作量为化疗药物约500袋，TPN约100袋。

5 临床药学服务

在PIVAS成立之前，药物配制过程中完全没有药师的参与，只是护士根据经验进行配制，但由于其专业所限，护士很少会关注药物问题。因此，在这一过程中无法有效保证药物配制的安全、有效与合理。而成立PIVAS，药师参与输液配制后，药师对医嘱的审核工作成为PIVAS工作的核心和重点。特别是2009年PIVAS通过建立HIS系统后，药师可对医生开具的药物品种、剂量、用药途径及溶媒选择进行审核，发现不合理情况及时通过电话与医生沟通，并将结果进行记录。

在工作之初，大部分医生对我们表示支持和感谢，对我们提出的意见和建议能够接受并予以改正。如紫杉类药物由于易发生过敏反应，在使用中要求临床先进行过敏试验，根据结果再决定是否进行后续药品的配制。但我们结合药品说明书发现临床在进行过敏试验时，根据医嘱所配制出的药物终浓度过低，因此我们建议医生减少溶媒用量，使药物终浓度在有效范围内，从而真正达到进行过敏试验的目的。这一建议得到了临床的普遍接受，并对我们表示感谢。但也有医生由于长年的用药习惯和对我们工作的不理解，认为药师过多地干预了临床工作，面对这些情况，我们也请临床医生说明自己的用药理由，同时利用自己的专业知识，结合文献、书籍和药品说明书进行耐心解释和沟通，使临床医生逐渐改变了对我们的态度，积极配合我们的工作。例如某些化疗药物配制后要求在半小时内输入体内，而有时医生会选择500ml的溶媒进行稀释，这需要将近2小时输完。我们就向医生建议可否选用100ml溶媒，但医生对此不是很在意，认为区别不大，我们就进一步解释说延长输液时间并没有提高药物疗效反而增大毒性，给患者带来不必要的痛苦，而且也会增加医疗费用。通过这样有效地沟通，医生接受了我们的建议，这样的情况在医嘱中越来越少了。另一方面，医生在临床工作中也积累了丰富的用药知识，在交流过程中，我们也获得了很多临床用药经验，了解了一些药物使用的特殊性。医药的良好结合使药物使用更加规范、合理。

通过医嘱审核，半年时间里，我们共纠正不合理医嘱308条（有书面记载的），其中包括溶媒用量不当，配伍禁忌，药品用法用量错误，重复医嘱等情况，医生对我们的用药干预的修正率达到99.8%。在工作中，我们针对临床出现的比较集中的问题，亲自到临床科室，面对面地与医生交流。同时，我们还将PIVAS配制的所有化疗药物的溶媒选择，TPN配制中所加入药物的品种和剂量范围进行了整理，并下发到各临床科室供临床参考，这些资料对临床医生有很大帮助，已成为他们的案头参考，对减少用药差错，促进合理用药，提高疾病疗效起到了良好作用。

6 结论

通过这些有效的工作，不合理医嘱逐渐减少，而且我们与临床之间建立起了良好的协作关系。PIVAS为药学服务的开展提供了一个平台，使药师有机会全面接触用药医嘱、输液配制以及患者输液后的反应，促进了临床药学工作的开展和人才的培养，为进一步广泛深入地开展临床药学工作奠定了良好的基础，同时保证了患者用药更加安全、有效。