产后溶血性尿毒症综合征9例临床分析

天津市静海县医院（301600）杨洪芬

随着医学的发展，孕产妇的死亡率逐渐降低，但产后溶血性尿毒症综合征(Postpartum hemolytic uremiu syndrome，简称PPHUS)是一种罕见的、病死率极高的疾病，以产后合并急性肾功能衰竭、微血管病性溶血性贫血、血小板减少为主要表现的综合征。该病早期诊断困难，患者病死率较高，严重危害产妇的生命安全。本文回顾性分析了我院收治的产后溶血性尿毒症综合征9例患者，探讨如何早期警惕、及时发现并合理治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院自1983～2013年间收治的产后溶血性尿毒症综合征9例患者的临床资料，9例患者年龄18～40岁，平均年龄30岁。经产妇3例，初产妇6例，均在产后发病。

1.2 研究方法 回顾性分析9例患者的临床资料，9例患者均行血尿常规、凝血功能、生化检查、外周血涂片、彩色多普勒检查。对这些资料进行分析，6例患者因重度子痫前期病情控制不理想行剖宫产终止妊娠，3例经阴道分娩。重度子痫前期患者均有不同程度的水肿及蛋白尿，无贫血，血小板正常，肝肾功能均正常，术中出血均在400ml以内，无产后出血的情况，新生儿结局良好。

PPHUS诊断依据主要为：①急性、进行性肾功能损害：可出现少尿、无尿、浮肿、高血压、血尿素氮及血肌酐升高、血钾升高和代谢性酸中毒。②微血管病性溶血性贫血：短时间内出现严重贫血，如皮肤、粘膜苍白，黄疸，血网织红细胞百分比增高，血浆结合珠蛋白减少，血胆红素增高并以间接胆红素为主，肝或脾肿大，血红蛋白尿，周围血涂片示较多破碎红细胞，血清乳酸脱氢酶明显升高，骨髓增生活跃，以红系为主等。③血小板计数减少：全身多部位出血，血小板计数减少（< 60×109/L，严重时可低至5×109/L )。④肾脏活体组织检查证实为肾脏有微血管栓塞形成，此为确诊依据(患者及家属拒绝做肾脏活体组织检查)。⑤需排除其他原因导致的急性肾功能衰竭、血小板计数减少及溶血性贫血。

1.3 结果 9例患者均在产后一天左右出现不同程度的少尿及无尿，急性肾功能衰竭，伴随如咳嗽、腰酸、腹胀、胃痛、嗜睡、憋气等不适。部分患者起病前有一系列前趋表现，包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴有发热；少部分患者以呼吸道感染为前趋症状，多持续1～2周。部分患者出现头痛、精神症状、偏瘫、软瘫、昏迷、癫痫发作、痴呆等表现。实验室检查提示不同程度的血小板减少及贫血，血清胆红素增加（间接胆红素为主），血清乳酸脱氢酶增加，肝酶正常或稍高，凝血功能正常。自身免疫指标阴性，Coombs试验阴性。9例患者均符合产后溶血性尿毒症综合征诊断。

9例患者被确诊时各项实验室检查结果为：尿蛋白为(+++)～(++++)，血红蛋白为52～68g/L，血小板计数为(26～50)× 109/L，乳酸脱氢酶为2250～10985U/L，尿素氮为7.66～13.26mmol/L，肌酐为157.6～440mmol/L，血钾为4.21～6.79 mmol/L，D-二聚体为1042～1592mg/L，凝血酶原时间为9.7～12.0S，间接胆红素7.4～46ummol/L，直接胆红素0～8.6ummol/L，纤维蛋白原为2.20～4.00g/L。白细胞总数19.21~40.76х109/L。血涂片见破碎变形的红细胞。3例患者出现腹腔积液及心包积液。

1.4 治疗 9例患者均进行透析治疗，3例3次，4例6～7次，2例11次。9例患者各项实验室指标均明显好转，生命体征平稳，直至血肌酐正常或接近正常。9例患者均输入新鲜冰冻血浆、应用肾上腺皮质激素和选择对肾功能损害小的广谱抗生素抗感染，并继续降压、维持水电解质和酸碱平衡等综合治疗，维持内环境的稳定。9例PPHUS患者，1例治愈出院，8例好转出院，其中7例出院后随访3～6月肾功能均恢复正常，另一例治疗1个月后自动出院，自行转院治疗，随访6个月，留有肾功能损害，尿量正常，血肌酐在200 ummol/L左右，为氮质血症期。无产妇死亡。该病病程较长，产后住院时间最短22天，最长56天。

2 讨论

2.1 病因 ①妊娠期凝血功能异常：妊娠期血液处于高凝状态，而纤溶能力降低，当出现产科合并症，如感染、子痫前期、子痫、妊娠期肝内胆汁淤积征、HELLP综合征、羊水栓塞、胎盘早剥及血容量减少等，凝血功能易发生异常，可引起PPHUS 。当出现产科大出血时，如血容量不能及时补充或应用了利尿剂，使血容量进一步减少，导致肾小管缺血性坏死，严重者发生肾皮质坏死。妊娠期高血压疾病患者由于肾小动脉痉挛，血管内皮肿胀和受损，肾内血管阻力增加，肾小球滤过率下降，更易发生肾衰竭。

②分娩中使用缩宫素和麦角生物碱：有研究认为，生产过程中过量使用宫缩剂可造成肾小动脉痉挛与血栓形成，诱发肾皮质坏死或纤维蛋白沉积于肾小球，尤其沉积于肾小动脉内，引起肾脏缺血，导致肾衰竭。

③遗传因素：研究表明，PPHUS与遗传因素有关，成人为常染色体显性遗传，家族性PPHUS常伴发有恶性高血压，其预后更差。

④免疫因素：妊娠期孕妇免疫系统也发生相应变化。当分娩时尤其是受产后出血性休克的刺激，免疫系统发生紊乱，使原无抗原性的红细胞获得抗原性，致使身体产生新的抗体，进而形成抗原抗体复合物，激活体内的补体，使自身红细胞溶解，促进血小板凝集，也可使输入的同型红细胞溶解，而发生难以恢复的溶血性贫血。

⑤感染因素：感染后细菌毒素可引起肾脏的血管内凝血。尤其对原有生殖道感染的患者，更易使肾脏受损，从而诱发PPHUS。

2.2 PPHUS发病机制 ① 肾脏局部的微血管病性溶血及血管内凝血这是目前公认的观点。某些有害因素损伤了肾小球毛细血管内皮，使血小板在损伤处聚集，纤维蛋白在损伤部位沉积，形成纤维蛋白网。血流中的红细胞和血小板在流经肾脏毛细血管时受到纤维蛋白网的机械冲撞而破裂，从而引起进行性加剧的微血管病性溶血性贫血和血小板减少。由于微血管病理状态和内皮细胞高度肿胀，引起了广泛的肾内血循环障碍及肾内微血管的血栓栓塞，致使肾小球滤过率急剧下降，肾脏发生病理性改变，肾皮质肿胀、坏死，最终导致急性肾衰竭。妊娠期的某些并发症如胎盘早剥、流产等，由于胎盘释放出的凝血活酶导致凝血机制活化，从而使孕妇在原有的高凝状态下易促发血管内凝血，在肾脏形成多数的微血栓而致病。

②前列腺素I2和血栓素A2：其在妊娠期是处于相对平衡的一组细胞活性物质。前列腺素I2对血小板的聚集和粘附有很强的抑制作用，而血栓素A2则相反。当血管内皮损伤后，前列腺素I2合成明显减少，前列腺素I2对血小板的抑制作用就被削弱，促进血小板聚集和血栓形成，导致PPHUS的发生。研究发现，PPHUS患者血液中前列腺素I2含量明显低于正常。

2.3 PPHUS的病理变化 肾脏是主要受累器官，病理变化为肾小动脉及毛细血管的损伤，受损程度与病情的轻重及发展阶段有关。受累节段主要为入球小动脉、小叶间动脉以及弓状动脉的分支。早期可见动脉内膜水肿，粘液变性，严重者发展为纤维素样坏死。病变的动脉内膜可见纤维素及红细胞浸润并有血栓形成，后期可出现血栓机化，血管内膜纤维组织呈葱皮样增生，肾小球硬化、萎缩、间质纤维化。

2.4 PPHUS的治疗 尽早进行血液净化或输注新鲜冰冻血浆、纠正酸中毒与电解质紊乱、改善急性肾衰竭等综合治疗措施，可明显改善预后，提高患者存活率。

①透析治疗：一旦确诊PPHUS应尽早进行透析治疗，可降低病死率，应把透析治疗作为治疗PPHUS的首选方法，选择腹膜透析，因可避免全身肝素化导致加重腹部伤口和子宫出血[1]，而且对血流动力学、心血管系统影响小。对少尿、无尿>8h，尿素氮、肌酐迅速升高，血钾>6 mmol/L，严重代谢性酸中毒，水潴留引起肺水肿，或脑水肿先兆以及持续性血压升高者，均应尽早进行透析治疗，使尿素氮维持在10.7 mmol/L，有利于患者安全渡过肾衰竭期。

②血浆置换：透析后凡有溶血及出血倾向严重、肾功能损害明显者也可作为血浆置换的适应证，可使生存率达到84%。血浆置换能清除血浆中合成前列腺素I2的抑制物以及其他一些有害物质，并能从新鲜血浆中补充抑制血小板聚集的因子，目前已有较多成功的病例报道[2]。使用的新鲜血浆宜置于-25℃冷冻后使用，每次置换患者的血浆2～4 L，开始每天置换1次，3～4次后改为隔日1次或每周2次直至患者病情稳定。血浆置换的有效率达60%，且认为患者短期病死率较低，但长期随访发现肾功能不全和高血压病的复发率以及患者病死率仍较高。

③输血浆：无血浆置换条件者可输注新鲜冰冻血浆，补充血浆中缺乏的抑制血小板聚集因子，使病情得以缓解。初始剂量为30～40ml／kg，以后为15～20ml/kg。输血浆治疗的疗效稍差于血浆置换，为避免过多的液体负荷，可以使用利尿剂或超滤方法。严重贫血者输血纠正贫血。

④皮质激素治疗：多数学者认为，单独应用肾上腺皮质激素适合于轻度的PPHUS患者，治疗剂量宜大，泼尼松1~2mg/(kg•d)，直至病情缓解，有效率10%～50%。

⑤肾脏移植：严重PPHUS患者，尤其是慢性肾衰竭阶段可以选择肾移植，现已有成功病例报道。

⑥一般治疗：包括预防感染、补充营养、重要脏器监测与支持疗法等。

本病预后差，再次妊娠会复发，虽然其病死率在逐降，但仍维持在33.3%～60.0%。随访结果显示，PPHUS患者经过血液透析、血浆置换等一系列措施仅能维持生命，仅10%的患者能恢复正常。约50%的患者出现复发和留有严重后遗症[3]。随访结果不容乐观，会出现慢性肾损害、难治性高血压、免疫力下降及神经系统病变等后遗症。死因多为慢性肾衰竭、感染及高血压病。随着妇产科临床医生对本病的认知和提高，经早期诊断并及时进行综合治疗，使PPHUS病死率将会大大降低并改善患者预后。