胸腹联合伤的诊疗经验

北京怀柔医院（101400）刘雅琳 王磊 薛如刚 刘帅

胸腹联合伤，即穿透性或钝性伤所致腹腔和胸腔脏器损伤同时伴有膈肌损伤。多属于严重多发伤,死亡率可达到30%～35%。因此，对于胸腹联合伤进行紧急正确的处理，具有重要的临床意义。本文对我院2000～2010年收治的40例胸腹联合伤患者的诊治情况，结合文献进行回顾性分析，分析和总结胸腹联合伤的原因及治疗经验。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组40例中，男33例，女7例。年龄21～57岁，平均年龄37岁。闭合性损伤33例，开放性损伤7例。致伤原因依次为：车祸24例, 刀刺伤7例,击打伤3例，高处坠落4例，其他意外2例。左侧膈肌损伤31例，右侧膈肌损伤8例，双侧膈肌损伤1例。入院时，合并休克表现者28例；血气胸36例；伴肋骨骨折24例；肺裂伤20例；心脏损伤4例；脾破裂7例；肝破裂伤12例；合并胸、腰、骨盆、四肢骨折8例；合并颅脑外伤3例。

1.2 诊断及治疗方法 入院后，紧急建立静脉通道输液、输血，监测生命体征，血氧饱和度等，床边行腹腔穿刺术和(或)胸腔闭式引流术，争取时间行B超、X线或CT等辅助检查。开胸探查27例(均伴有休克, 呼吸困难)，胸腹联合探查4例，剖腹探查+胸腔闭式引流术6例，单纯行胸腔闭式引流3例(为双侧或单侧肺挫伤、血气胸、肋骨骨折、腹部情况稳定)，行肋骨骨折内固定术14例，肺裂伤修补术16例，肺楔形切除2例，心脏修补术3例，脾切除术6例，肝修补12例。

2 结果

本组患者无一例死亡，通过日常生活能力评定Barthel指数量表评定患者术前术后情况，术后日常生活能力评分较术前明显提高。

3 讨论

目前，对胸腹联合伤的概念已趋向一致[1][2]，即穿透性或钝性伤所致腹腔或胸腔内脏器伤同时伴有膈肌损伤。而对于胸部和腹部同时损伤但不伴膈肌损伤则称为合并伤。主要有两种暴力机制导致膈肌破裂：穿透性损伤和钝性损伤，两种机制造成的胸腹联合伤，在伤情、诊断与治疗上均有所不同。正常呼吸时，左侧膈肌可达到第5前肋水平，右侧膈肌可达到第4前肋水平，深呼吸时位置更高。锐器造成的穿透性损伤是直接损伤，只要伤道在上腹部和胸部第4肋平面以下都有可能造成膈肌破裂；钝性伤造成膈肌破裂为间接作用，钝性暴力作用于胸腹壁，间接产生较大的胸腹腔压力差，当压力差增加到一定程度时便会发生膈肌破裂。本组患者左侧膈肌破裂多于右侧，原因可能是左侧膈肌发育较右侧薄弱，钝性伤致膈肌破裂所需的压力较右侧低，加上右侧有肝脏的间接保护作用。此外，穿透性损伤也多为左侧，考虑原因是目前多为右侧优势手，伤人时持利器多刺伤左侧身体。

胸腹联合伤患者病情急、且重, 抢救需争分夺秒。我院对于重症创伤患者开放“绿色通道”，尽可能缩短检治时间，取得了较好的效果。胸腹联合伤临床表现多样，且症状相互影响、相互掩盖，早期正确诊断非常困难。为避免延误治疗，我们认为对于一些病情严重的病人，可适当的放宽手术指症，而不是一味地花费时间做检查。我们认为有以下情况时，应考虑有胸腹联合伤的可能：①伤道在上腹部和胸部第4肋水平以下的穿透性损伤，注意伤道的深度和方向，对于这类病人，应积极手术探查；②凡下胸部肋骨骨折的胸外伤均应警惕合并腹部脏器损伤[3]；③胸部钝性伤出现腹痛、腹胀、腹膜刺激征者和胸部创伤不能解释的休克时；④腹部钝性伤出现呼吸困难，紫绀等胸部症状者；⑤胸穿或胸腔闭式引流管引流出消化道内容物者；⑥出现呼吸困难，腹痛，胸部闻及肠鸣音，上腹部呈舟状空虚等膈疝症状者；⑦钝性伤出现胸、腹部一般性损伤均难以解释的休克时，要考虑到心脏压塞的可能。临床上未形成膈疝的膈肌破裂最容易误诊，需动态观察病情，随时复查胸部X线或CT，及时发现病情变化。

在积极抗休克等治疗的同时，开展及时、合理的手术治疗，是胸腹联合伤救治成功的关键[4]。本组中就有一例患者，车祸伤后入院，血红蛋白从入院时的130g/L急降至40g/L，患者有多发肋骨骨折，右侧连枷胸，骨盆骨折，腹腔穿刺抽出不凝血，我们在进行休克复苏的同时进行急诊开胸探查及开腹探查，两组同时开展，胸部探查见心包裂伤，有供养血管撕裂持续出血，缝扎后行心包开窗，右侧多发肋骨骨折复位内固定，肺裂伤修补，彻底止血，腹部探查未见明显脏器损伤，但可见腹壁多个血肿，也彻底止血，术后通过积极治疗，预后良好。我们应根据先处理对生命威胁较大的损伤和尽可能减少手术创伤的原则来决定手术路径。我科收治的基本是以胸外伤为主的联合伤患者，在胸腹伤情均重时, 应优先考虑剖胸探查, 再处理腹内脏器损伤。因胸部内脏损伤容易造成严重血气胸而导致急性呼吸窘迫综合征, 其病死率极高。对于患者呼吸不平稳, 血氧分压较低的患者可考虑先行开胸探查,必要时胸腹联合探查。本组以开胸探查为主，有27例；有6例患者术前评估腹部情况较重，胸部仅行胸腔闭式引流术后行开腹探查；有3例腹部情况稳定，单纯行胸腔闭式引流。

胸腹联合伤手术中，时刻要注意在复杂伤情中寻找、处理重要脏器损伤，同时尽快解决和避免产生呼吸循环的生理紊乱。手术中应注意：①在手术中全面探查各脏器，常规检查膈肌完整性，防止漏诊。本组有1例病人教训深刻，患者术前因右侧膈疝行开胸探查，膈疝修补术，术后再次出现呼吸循环障碍，床旁胸片提示左侧膈肌破裂，形成膈疝，急诊再次行膈肌修补术后患者所幸恢复良好，但足以给我们以警示，考虑原因可能开始就有左侧膈肌破裂但还未形成膈疝，手术结束后患者清醒，自主呼吸恢复，胸腔内负压形成，加上可能有腹胀等原因，导致迟发性膈疝形成。②优先处理当前最影响生命的重要脏器损伤，如心脏大血管损伤，心脏压塞，肝脾破裂等。③尽快处理创伤性膈疝，使腹腔脏器还原，防止缺血坏死，也可迅速改善呼吸功能。