鼓膜穿孔自行愈合的法医学临床观察

Forensic Clinical Observation on Self Healing of Perforation of Tympanic Membrane

文献标志码:B

文章编号:1672－688X( 2015)03－0220－02

收稿日期:2015－07－05

作者单位: 1.河南中牟县公安局刑事技术室河南郑州451450

2.河南唯实司法鉴定中心河南郑州450004

3.河南省公安厅刑科所，河南郑州450004

作者简介:王扎根( 1979－)，男，河南郑州人，法医师，从事法医现场勘查及法医临床鉴定工作。

外伤性鼓膜穿孔是耳科常见损伤。鼓膜穿孔有些能自行修复，而有些不能修复，其中的原因和机制目前知之甚少。《人体损伤程度鉴定标准》施行后，其中5.3.4a条款中，外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合的损伤在进行鉴定时，对于其原因较难决定。鼓膜上皮移行对鼓膜愈合具有重要作用，动物实验验证了部分上皮移行模式 ［1－3］，因此，寻找影响鼓膜穿孔自然愈合的因素，了解穿孔修复的启动和自愈过程，将有助于法医对外伤性鼓膜穿孔自行愈合的认识与辨析。作者利用硬性耳内窥镜对外伤性鼓膜穿孔残缘上皮变化情况进行跟踪观察，报道如下。

1　资料与方法

本研究收集2014年1月至2015年5月河南唯实司法鉴定中心41耳鼓膜损伤鉴定案例及同期黄河中心医院耳鼻咽喉科37耳鼓膜损伤病例，共计78耳。伤后当天或3 d内首次硬性耳内窥镜检查并图文工作站采集照片，所有病例每间隔3～10 d复诊，至鼓膜穿孔愈合或伤后第42 d。穿孔未愈合者辅助声导抗测听检查，以明确小穿孔镜检结果。其中，鉴定中心被鉴定人41耳和耳鼻喉科患者7耳曾接受颞骨CT检查，以排除中耳炎等疾病所致鼓膜穿孔。

2　结果

本组78耳中42 d内外伤性鼓膜穿孔愈合者37耳，42 d未愈合41耳。56耳外伤性鼓膜穿孔残缘上皮发生增生移行。具体表现为: 1～3 d，残缘充血水肿，鼓膜边缘与锤骨柄处鼓膜增厚、色淡。4 d后，充血水肿逐渐消失，残缘外层出现白色的上皮堆积移行，然后其内侧出现膜状半透明状上皮向穿孔中央移行生长至愈合。14耳外伤后穿孔部位上皮出现移行异常，表现为:①继发感染(包括细菌感染及真菌感染)后移行速度减缓或移行区消失;②3耳穿孔残缘外侧上皮移行呈管状存在于外耳道，其中2例穿孔愈合，1例未愈合;③7耳未观察到上皮组织移行现象，穿孔均未愈合，其中2耳认定为陈旧性鼓膜穿孔。

37耳穿孔愈合者中，31耳愈合的原穿孔面积小于1个象限，6耳约为1个象限面积，均看到穿孔部位上皮增生移行现象。裂隙样或针尖样穿孔愈合后无瘢痕，较大穿孔(约1个象限面积)可以见到修复的鼓膜区呈薄膜样，形态较原穿孔面积小或基本等大。42 d未愈合41耳，其中鼓膜穿孔面积大于1个象限者36耳，均存在上皮增生移行现象，未愈合穿孔在原穿孔中央位置。未愈合中有9例初期残缘附着血痂，声导抗检查中3例咽鼓管功能异常，2例存在中耳乳突炎。

本组中未认定损伤程度者9例，其中因存在明显再发出血或继发感染4例;鼓膜及外耳道底附着真菌丝样物1例;初次检查穿孔形态符合陈旧性穿孔，复查无上皮增生及移行现象2例;既往存在中耳乳突炎，本次外伤鉴定初始耳内窥镜检查鼓室异常者2例。

3　讨论

鼓膜为3层结构，外层为复层鳞状上皮，细胞具有移行的生理特征。外伤性穿孔的鼓膜自行愈合能力强，有报道外伤性鼓膜穿孔自愈率约为55% ［1］。穿孔修复过程中，3层均有增生，外层复层上皮增生移行明显，先愈合穿孔部位，其余两层则随复层上皮增生进一步修复 ［2］。鼓膜穿孔愈合过程中，最先愈合穿孔的是鳞状上皮角化层和渗出物，然后上皮角质层和渗出物作为支架封闭穿孔，接着才是纤维结缔组织，最后是黏膜层。愈合穿孔的细胞不是穿孔边缘细胞增生而来，而是由锤骨柄和鼓环处两边同时向穿孔移行，在穿孔边缘堆积，最后封闭穿孔 ［3］。

外伤性鼓膜穿孔的自愈受到年龄、穿孔大小、穿

孔部位、既往中耳疾病、伤后处理等因素的影响。有学者认为穿孔愈合时间与穿孔大小呈正比，穿孔面积每增加10%，愈合时间要增加1个月 ［1］。本文耳鼻喉科37例愈合穿孔中小于1个象限面积者31例，司法鉴定中外伤性鼓膜穿孔41例愈合者中大于1个象限面积者36例，本组结果也表明穿孔面积是影响穿孔愈合的因素之一。其原因应该是鼓膜大穿孔因鼓膜残缘破裂卷曲，翻转的鼓膜血供阻断，破碎的鼓膜萎缩和变干呈痂皮状，使创缘收缩，穿孔增大，愈合时间延长。有学者认为自愈时间与穿孔部位有关，后上象限穿孔愈合最快，其次为后下象限、前上象限穿孔，前下象限穿孔愈合最慢，穿孔愈合主要依赖鼓膜血液供应及上皮的增殖和移行 ［4］。另外，伤后鼓膜的人为扰动也影响穿孔自愈。本组中人为扰动的方式主要是耳道进水或使用滴耳液，其次为挖耳，导致继发感染，可抑制上皮增生移行。

外伤性鼓膜穿孔是法医临床常见损伤，人体损伤鉴定标准规定外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合为轻伤二级。在伤后自行愈合过程中，应当排除其他因素的不正常扰动。鼓膜穿孔愈合过程中，上皮增生移行具有重要意义，是判断穿孔是否能自行愈合的重要方式。对穿孔面积小于1个象限又在6周没有愈合的穿孔，尤其要观察穿孔残缘变化，其对于司法鉴定中排除非自行愈合因素尤为重要。