侵袭性念珠菌病的研究进展

林松发，李红宾(昆明医科大学第一附属医院皮肤科真菌研究实验室，昆明 650031)

侵袭性念珠菌病的研究进展

林松发，李红宾(昆明医科大学第一附属医院皮肤科真菌研究实验室，昆明 650031)

侵袭性念珠菌病； 流行病学； 诊断； 治疗； 耐药性

侵袭性真菌病(invasive fungal disease，IFD)又称为侵袭性真菌感染，是一类真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病，好发于免疫受损的患者等，如血液恶性肿瘤接受高强度化疗者[1]。而在侵袭性真菌病中，念珠菌属感染占其中的大部分，称之为侵袭性念珠菌病(invasive candidiasis，IC)或侵袭性念珠菌感染(invasive candida infection)，包括深部念珠菌病、念珠菌血症、念珠菌性心内膜炎、念珠菌性脑膜炎等[2]。同时，念珠菌属耐药性逐渐增多，使其成为临床必须面对的重大挑战。因此，为提高对侵袭性念珠菌病的认识，笔者对近年侵袭性念珠菌病的流行病学、诊断、治疗策略及耐药性等方面的研究进展综述如下。

1 对念珠菌属的再认识及侵袭性念珠菌病的流行病学

念珠菌属成为公认的学名，第一次出现在1959年在蒙特利尔举办的国际植物学大会上。目前，念珠菌属已有150～200种是已知的，但这些物种中仅20种左右可作为感染病原体从患者分离，包括白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、都柏林念珠菌、杜氏假丝酵母菌等，其中前五者感染约占95%[3-5]。白色念珠菌是念珠菌感染的最常见病原菌，但近年来非白色念珠菌物种比例却逐渐增加，最突出的是光滑念珠菌和近平滑念珠菌，其次为热带念珠菌和克柔念珠菌，这需引起临床足够关注。虽这种变化有多种原因，其中认为氟康唑的广泛使用和静脉导管是重要原因[3-4,6-7]。众所周知，白色念珠菌是不同解剖部位的浅部感染和侵袭性感染以及全世界研究中分离出最多的菌种。20世纪90年代在加拿大和美国，白色念珠菌的分离率分别为64%和48.9%，而在2008—2011年该比率降低至38%[8-9]。它一般对各类系统抗真菌药敏感，但已有报道一些长期应用唑类药物的患者有获得性耐药；另外，少数分离菌对棘白霉素类的耐药性也已有报道，对两性霉素B的耐药性还少见[10]。光滑念珠菌是一种重要的院内致病菌，在欧洲和美国医疗中心念珠菌血症的报道中，它是第二或第三位常见病原菌，在拉丁美洲则不超过5%～8%[11]。临床上光滑念珠菌的分离菌对氟康唑的敏感性较低，在那些使用氟康唑的不同类型的患者中，光滑念珠菌的定植和感染比例增加。而热带念珠菌在宿主的中性粒细胞减少、使用抗生素使细菌菌群抑制及胃肠道黏膜受损时是一种潜在的机会致病菌。在欧美及拉丁美洲等研究报道的念珠菌血症在非中性粒细胞减少和癌症患者中占有相当的比例[2,11]。近平滑念珠菌典型的特征是可生长在葡萄糖溶液中生长，具有很强的产生生物膜的能力，且常定植在健康人皮肤上，往往因使用中心静脉导管或肠外营养，出现爆发性念珠菌血症。克柔念珠菌是一种偶然院内致病菌，主要从血液系统损害的患者和(或)正进行造血干细胞移植的患者，而其易对氟康唑耐药。另外，季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏假丝酵母菌也有见报道，它们也存在自身特点。由此可见，对于临床念珠菌感染的诊治，念珠菌属在菌种水平的鉴别具有重要的意义。

美国疾病控制和预防中心(CDC)和国家医疗安全网提供的数据表明，念珠菌属是医院获得性病原体的第五位及血液感染的第四位病原体[3-4,12]。在儿科ICU血液感染为第五位最常见的原因[13]。在国外以人口为基础的研究[6]数据显示，美国IC的年发病率为7.28/10万人左右。Arendrup等[14]报道，在2004—2009年和2010—2011年期间IC的年发病率分别为8.4/10万人和9.4/10万人。在英格兰和威尔士，念珠菌血症每年总发病率被发现是1.52/10万人，年龄在1岁以下婴儿中，其发生率为11/10万人[15]。在2001—2004年澳大利亚监测的数据则为1.81/10万人[16]。目前国内文献暂无以人口为基础的调查研究的报道。另一方面，国内外也有从医院或各科室的角度研究，在美国根据Pfaller等[3]对1996—2003年之间出院患者的统计调查,每年IC发病率约在1.9～2.4/1 000人；包括巴西、阿根廷等7个拉丁美洲则为1.18/1000人[17]。来自上海某医院的调查研究，其近5年IC的发病率为0.21-0.42/1 000人[18]。另外从包括欧洲，北美和拉丁美洲等一些国家的SENTRY抗菌监测研究计划的数据显示在2008—2009年期间有44.5%的念珠菌血症在ICU[19]。而国内一项由全国67个重症医学科共同完成研究的“中国重症患者侵袭性念珠菌感染的多中心前瞻性观察研究”中，其IC的发病率为0.32%[20]。由此可见，无论从以人口为基础的研究，还是以医院、各科室为基础的研究，IC都是存在一定的差异性的。

另一方面，IC的危险因素很多，包括有念珠菌的定植，各类导管的使用，肠外营养，外科手术如胃肠道手术、器官移植，使用的抗菌药物，患者的年龄，免疫抑制性疾病等，还有长期住院，特别是在ICU。Leroy 等[21]对法国ICU的IC危险因素调查研究显示有外科手术、机械通气、先前接受了抗生素治疗，中性粒细胞减少，恶性肿瘤等因素。

2 侵袭性念珠菌病的诊断

医学真菌学检查是诊断真菌感染的重要依据，临床不断出现的真菌感染的多样性，给真菌相关检查提出了更高的要求。不论是浅部或深部真菌感染的诊断，多依赖于临床标本的真菌学检查，而早期特异性诊断是临床及时正确使用抗真菌药，挽救真菌感染患者生命的关键。同样的，IC的早期诊断也尤为重要，在这里回顾了医学真菌学实验室传统检查及念珠菌固有的细胞壁成分(1，3)-β-D-葡聚糖和甘露聚糖及存在于念珠菌细胞内的烯醇化酶等目前IC的早期诊断方法。

2.1 医学真菌学实验室传统检查

包括有真菌直接镜检、真菌培养、组织病理检查等。真菌直接镜检具有简便、快速、实用的优点。念珠菌标本可以在显微镜检下见到真菌菌丝及卵圆形芽孢[22]。而真菌镜检阴性也不一定能排除诊断。真菌培养能提高阳性率，同时可鉴定菌种及体外药敏试验，有利于指导临床治疗。目前，临床上有APL/ATB系统等鉴定系统便于鉴定。而对于深部真菌感染的诊断，病理检查则显得尤为重要，它可了解病原菌的寄生情况，亦可清楚机体产生的反应。但它也有一定的局限性，如本身为有创操作等。总之，传统检查方法虽简单实用，但也存在敏感性低、耗时长等缺陷，不利于临床上IC的早期诊断。

2.2 侵袭性念珠菌病的早期诊断

2.2.1 (1，3)-β-D-葡聚糖

(1，3)-β-D-葡聚糖是念珠菌的细胞壁成分，在细菌、病毒和哺乳动物中并不存在，因此在患者循环血液中检测到它可提示念珠菌感染可能。目前已有商品化BDG检测试剂盒问世，主要有Fungitell和Fungitec两种方法[23]，其敏感性、特异性均较高，但容易产生假阳性，因此其阳性结果应结合临床分析。另外(1，3)-β-D-葡聚糖水平可作为判断IC预后的有用指标。

2.2.2 甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体

甘露聚糖(M抗原)是念珠菌主要的细胞壁表面抗原，具有极强的免疫原性，可作为念珠菌病诊断的目标抗原。该检测敏感度跟念珠菌种类有关，白念珠菌的敏感度最高，其次是光滑念珠菌和热带念珠菌[24]，在近平滑念珠菌、克柔念珠菌效果差[25]，应依据病情连续监测。而抗甘露聚糖抗体在念珠菌定植或感染的患者中均可以被检测到。通过多年的临床实践，表明该抗原及其抗体检测在早期诊断起着重要作用，同时也发现抗原联合抗体检测明显优于单一的抗原或抗体检测。

2.2.3 烯醇化酶及其抗体

烯醇化酶，是糖酵解必需的胞内酶。有研究[26]显示其灵敏度及特异度分别为71.8%～75%和96%～100%，利于IC的早期诊断；另外烯醇化酶IgG抗体在早期IC诊断有着重要意义，但对系统性念珠菌感染的预后判断不甚理想。

此外，还有诸如Cand-Tec抗原及其抗体、抗芽管抗体等血清学检查，原位杂交技术、聚合酶链反应(PCR)及相关技术等分子生物学检查，电镜技术及动物接种诊断方法等各种辅助检查手段。另一方面，血培养被认为是念珠菌血症诊断的“金标准”[27]。总之，随着医学领域各项技术的飞速发展，将不断有新的检测手段用于IC的诊断，同时也应注重传统的诊断方法，特别是病原菌的菌种鉴定及药敏试验，以利于更好地指导临床IC的诊治。

3 侵袭性念珠菌病的治疗

3.1 抗真菌药及耐药性的认识

近20余年来，在抗真菌药方面取得了长足发展，目前有：1)唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑等，是作用于真菌细胞膜中甾醇合成的抗真菌药；2)棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净，是作用于真菌细胞壁合成的抗真菌药；3)多烯类：两性霉素B及其含脂制剂，是作用于真菌细胞膜中甾醇合成的抗真菌药；4)氟胞嘧啶，它是作用于核酸合成的抗真菌药。国内外指南都详细介绍了目前在临床上应用的抗真菌药及具体使用方法等。在选择抗真菌药时需针对真菌的种类、抗真菌药的抗菌谱、药代动力学和药效学、药物的副作用和可能存在的其他药物间的相互作用，同时要结合不同地区的真菌流行病学资料、不同医院的实际情况、患者的病情、经济状况等因素，合理地选择抗真菌药。目前用于念珠菌治疗的最常见抗真菌药是氟康唑和棘球白素类，而两性霉素B制剂由于毒性的风险导致使用较少[28]。随着抗真菌药的广泛使用等原因，在临床上对抗真菌药的耐药性也日趋严重，特别是氟康唑等唑类。约90 000株来自40个国家收集了1997—2005年白色念珠菌的体外敏感试验分析有1.5%是耐氟康唑[29]。另外，在美国2006—2010年收集的1 669光滑念珠菌血液在体外药敏的监测中，162株(9.7%)为耐氟康唑，其中98.8%的人也对伏立康唑耐受不敏感和阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净耐药分别为9.3%、 9.3%、和8.0%[30]。由此可见，对于病原菌的药敏试验是必要的，同时也要提高合理使用抗真菌药和对念珠菌抗真菌药耐药的认识，同时抗真菌药的研发也尤为重要。

3.2 侵袭性念珠菌病的治疗

目前国内外的IFD的指南[1-2,31]，抗真菌治疗按照具有IFD高危因素的患者在治疗开始时是否伴有临床表现以及获得IFD诊断依据的种类及结果，按分层治疗可分为预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗和目标治疗，但不一定与IFD诊断级别相对应，且随着治疗过程中诊断证据的变化，最终诊断也会相应变化。此外，依据使用药物的种数，也可分为单药治疗与联合治疗。治疗药物的选择需要根据患者的病情、当地真菌的流行病学、既往抗真菌治疗情况、药物代谢和药敏结果以及患者的经济状况等综合因素而制定。同样的，IC也采取类似的治疗原则，而由于念珠菌属的多样性和流行病学特征，其也有自身的差别，同时IC及时的治疗是至关重要的[32]。

2009年美国传染病学会(IDSA)更新的念珠菌病的指南指出[31]，当怀疑念珠菌感染选择初始的抗真菌治疗时要考虑以下因素：近期抗真菌药的使用史(如唑类)；临床不同科室念珠菌属差异及抗真菌敏感性；疾病的严重程度；增加耐氟康唑念珠菌属物种的风险的相关合并症(如中性粒细胞减少)；中枢神经系统、心脏瓣膜、眼睛、和(或)内脏器官参与的证据等。如非中性粒细胞减少的患者建议使用氟康唑，而不是棘白菌素类，但当其有中度或重度感染和(或)可能有光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的风险，棘白菌素类为优先选择，氟康唑不作为初始治疗选择，直到致病菌物种的鉴定。而大多数中性粒细胞减少患者念珠菌应与棘白菌素类或两性霉素B制剂进行治疗，而唑类药物还没有被广泛研究用于这个群体治疗念珠菌。另外，当非中性粒细胞减少患者的念珠菌株可能是对氟康唑敏感(如白色念珠菌)，或药敏试验证明是氟康唑敏感的可从棘白菌素切换到氟康唑。对于克柔念珠菌或对伏立康唑敏感的光滑念珠菌，伏立康唑也被认为是口服降级治疗的一个选择。目前在ICU患者没有建议预防性抗真菌治疗，只有病人在最高风险的疾病应该针对预防，如中央静脉导管、外伤、广谱抗生素和最近的手术(特别是腹部手术)等。而在危重患者IC的风险或经抗菌治疗仍持续发烧的患者，经验性抗真菌治疗应被考虑。另一方面，目前关于导管是否拔除存在着争议，Nucci 等[33]进行的随机试验认为在单变量分析,早期切除中央静脉导管(在24或48 h)利于提高治疗成功率和生存，而在多变量分析中却没影响。尽管有争议，但目前的共识，包括IDSA的指导方针，在大多数念珠菌血症患者的血管内导管仍应去掉[34-35]。

4 总结与展望

显然，由于免疫受损等因素，侵袭性念珠菌病的患者逐渐增多，临床上往往成为诊断和治疗的挑战，而这也使越来越多的学者关注这一热点，以促进临床实验室检查技术的不断发展，为侵袭性念珠菌病的治疗提供更好的依据，防治策略也越来越全面。同时，一些更广谱、更高效、更安全的抗真菌药研发成功并应用于临床，有利于成功治疗IC，挽救患者生命。然而，由于抗真菌药的广泛使用也导致菌种的变化和耐药性的日益严重，这也越来越引起研究者的注意力。另一方面，各地区IC的流行病学调查、诊治水平也存在着一定的差异性。因此，笔者也将对本地区IC的流行病学和诊治等方面进行调查研究，以便为临床IC的诊治提供足够依据。

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(责任编辑：况荣华)

2015-01-28

李红宾,副教授，E-mail:1969877745@qq.com。

R519.3

A

1009-8194(2015)09-0100-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.042