三度房室传导阻滞患者心脏起搏的临床分析

夏思良　张小兵　周建松



三度房室传导阻滞患者心脏起搏的临床分析

夏思良张小兵周建松

[摘要]目的探讨三度房室传导阻滞患者心脏起搏的临床应用。方法回顾分析我科住院的心电图示三度房室传导阻滞患者心脏起搏的应用情况。结果36例三度房室传导阻滞患者中,31例在入院后即刻置入临时起搏导管,1例于入院4 d后置入,4例择期行永久起搏器安装术。1例高钾血症临时起搏3 d后拔除,3例重症心肌炎临时起搏5~7 d后拔除,2例急性下壁心肌梗死在临时起搏3 d后死于心衰。26例在临时起搏1~16 d后,采取穿刺左锁骨下静脉或切开头静脉的方法植入单腔或双腔永久起搏器,术后立即拔除临时起搏电极。全部患者术中均无并发症发生,其中1例永久起搏器安装术后第二天死于急性脑梗死。结论三度房室传导阻滞患者一般需要急诊临时心脏起搏,后根据病因及心率恢复情况行永久起搏器安装术。

[关键词]心律失常；房室传导阻滞；心脏起搏

三度房室传导阻滞(atrioventricular block,AVB)是一种严重的缓慢心律失常,常导致心源性晕厥、抽搐,也是死亡的主要原因。引起三度AVB的原因多种多样[1],但治疗方式以急诊临时起搏予以心率支持,后根据病情择期行永久起搏器安装术为主。本文对36例三度AVB患者的心脏起搏情况进行回顾性分析,旨在探讨三度AVB患者心脏起搏的安全性和有效性。

1资料与方法

1.1一般资料

收集连续在我科住院的36例三度AVB患者,其中男12例、女24例,平均年龄(73.5±12.4)岁。常规心电图示三度AVB 33例,房颤伴三度AVB 3例,心室率28～48次/min。合并有高血压病24例,糖尿病4例,风心病1例,非ST抬高型心肌梗死1例,急性下壁心梗2例,肥厚性心肌病1例。临床表现为抽搐7 例,晕厥7例,晕厥伴抽搐2例,以头晕胸闷、黑蒙等脑供血不足表现的14例,心功能不全6例。在缓慢心率的基础上出现尖端扭转型室速3例。

1.2方法

1.2.1临时起搏患者在数字减影血管造影下采用Seldinger’s法穿刺右股静脉,透视下置入美国圣犹达公司的普通临时起搏双极电极,定位于右心室尖,固定起搏导管,术后右下肢制动卧床。一般予以高于2倍阈值起搏,心率设定在50～70次/min,后根据心率恢复情况定夺是否安装永久起搏器。

1.2.2永久起搏局麻后,按Seldinger’s法穿刺左锁骨下静脉：先放入一根J型引导钢丝经锁骨下静脉至下腔静脉,在穿刺点下方制作囊袋;再沿引导钢丝置入外鞘管,经外鞘管送入电极导线,同时撕裂并退出外鞘管,心室电极置于右心室尖；然后测定心腔内心电图及起搏参数,位置满意后,连接脉冲发生器、固定好电极后,逐层缝合囊袋,并包扎、压迫。双腔起搏可采用上述方法或采用切开头静脉的方法置入心房电极,术后立即拔除临时起搏电极。

2结果

31例患者在入院后立即置入临时起搏导管,1例非ST抬高型心肌梗死于4 d后出现心功能不全置入临时起搏导管；1例高钾血症(6.3 mmol/L)置入临时起搏导管,经治疗血钾恢复正常3 d后拔除导管；3例重症心肌炎5~7 d恢复窦律后拔除导管；2例急性下壁心肌梗死在临时起搏后因未能行冠脉血运重建,3 d后死于心衰。26例患者在临时起搏1~16(4.12±3.27)d后,采取穿刺左锁骨下静脉或切开头静脉的方法植入单腔(8例)或双腔永久起搏器(18例),术后立即拔除临时起搏电极。4例没有植入临时起搏导管而直接行永久起搏器安装术。全部患者术中均无并发症发生,其中1例永久起搏器安装术后第二天死于急性脑梗死。

3讨论

3.1病因

三度AVB是指由于房室传导系统某部传导能力异常降低,所有来自心房的冲动都不能下传引起房室分离。三度AVB临床表现轻者为心脑供血不足、心力衰竭等,重者可发生晕厥、抽搐甚至死亡。三度AVB的病因有先天性[2]和后天性的,后者又可以是急性的或慢性的。后天性急性三度AVB常发生于急性下壁心肌梗死、重症心肌炎,也可见于心脏外科手术或心导管术时损伤、高钾血症、导管消融术后[3]、应用某些药物后等。本组36例中3例重症心肌炎、1例高钾血症导致的急性三度AVB,病因明确,在治疗原发病的基础上,采用临时起搏取得较好的预后。2例下壁心肌梗死导致的急性三度AVB尽管采用了临时起搏但病因不能解除,预后比较差。也有右冠急性缺血(如痉挛)[4]、甲亢、低钾血症等[1]导致的急性三度AVB的报道。

慢性三度AVB常见于缺血性心脏病、扩张型心肌病、原发性传导系统退性变、高血压等,近年来主动脉瓣钙化性心脏病导致三度AVB时有报道,上述病因导致的三度AVB主要与心肌长期血供不足所致心肌组织萎缩纤维化、传导系统本身退行性变和纤维化、钙盐沉积累及传导系统等有关。本组36例患者中,合并高血压24例,占66.7%,为第一位的原因,这与长期高血压导致心肌肥厚、传导系统退性变有关。肥厚型心肌病、风湿性心脏病各1例,而扩张型心肌病、主动脉瓣钙化性心脏病本组未见,这可能与本组样本数较小有关。本组居第一位的病因——高血压与程自平等[1]报道的64例患者中占第一位的病因——心律失常冠心病(21.88%)也不完全相同。近年来随着冠脉介入技术的发展,除急性下壁心肌梗死[5-6]、右冠痉挛[4]等所致的急性三度AVB外,冠心病与慢性三度AVB之间没有必然的关联性,通过冠脉介入治疗心肌缺血不能取代心脏起搏治疗。

本组中3例房颤患者诊断房颤合并三度AVB,目前对此诊断倾向认为[7]：心房颤动时R-R间期缓慢规则,

即全帧心电图均呈现房室交接区或室性逸搏心律,偶见R-R间期缓慢而不规则。

3.2治疗

三度AVB主要的治疗手段是心脏起搏治疗,急性心肌梗死或急性心肌炎导致的急性三度AVB在去除原发病因的基础上,大多数能恢复窦律,但也有一部分患者要起搏治疗,其他如高钾血症积极纠正病因也能恢复窦律,但临时起搏进行支撑、过渡,对患者的预后起着至关重要的作用。本组3例急性心肌炎、1例高钾血症均进行急诊临时起搏,但不需要行永久起搏术。

慢性三度AVB伴晕厥、心功能不全、脑供血不足也要行急诊临时起搏,择期行永久起搏术,本组26例采取该治疗方式,另4例因临床症状轻而直接行永久起搏术,这可能与阻滞部位在希氏束分叉以上有关。因此三度AVB不论急慢性如何,基本上均需临时起搏,后根据病情定夺是否行永久起搏,特别是对伴有晕厥症状者。

临时起搏可采用颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等途径,各有优缺点。本组36例均采用股静脉入路透视下行临时起搏,存在需要下肢制动、发生静脉血栓、心肌穿孔等缺点。临时起搏一般选用普通电极,也可采用床边漂浮电极植入,可以缩短操作时间,成功率也很高[8]。永久起搏最好行DDD模式,VVI也可以[9]。

参 考 文 献

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[2] 李奋,周爱卿,高伟,等.先天性完全性房室传导阻滞临床特征及心脏起搏器的安置选择[J].中国介入心脏病学杂志,2001,9(1)：13-15.

[3] 刘丽宏,刘欣,闻成艳,等.经导管射频消融改良房室结致迟发性房室传导阻滞2例[J].中国冶金工业医学杂志,2012,29(4)：493-494.

[4] 郭晓,张瑞军.右冠状动脉痉挛导致Ⅲ度房室传导阻滞1例[J].滨州医学院学报,2006,29(2)：90.

[5] 胡中岳,王明明.急性心肌梗死并Ⅲ度房室传导阻滞的分析[J].中国实用医药,2010,5(34)：72.

[6] 孙超,葛堪忆,郭静萱,等.急性心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞的临床特征及死亡相关因素分析[J].中国综合临床,2006,22(9)：772-774.

[7] 鲁端.心房颤动合并房室传导阻滞的若干认识[J].心电学杂志,2007,26(3)：186-189.

[8] 张巧玲,安巍.床旁紧急临时心脏起搏22例临床分析[J].中国心血管病研究杂志,2003,1(3)：210-211.

[9]徐鸿运,李霖,黄创,等.VVI型起搏器治疗Ⅲ度房室传导阻滞疗效观察[J].山东医药,2011,51(5)：59-61.

(本文编辑：郭欣)

作者单位： 442000 湖北 十堰,湖北医药学院堰桥医院心电图室(李华义)；512026 广东 韶关,粤北人民医院心电图室(冯应君)

作者单位： 462000 河南 漯河,漯河市第三人民医院心电图室

Clinical analysis on cardiac pacing in patients with third degree atrioventricular blockXiaSi-liang,ZhangXiao-bing,ZhouJian-song(Department of Cardiology, Jiangbei People’s Hospital Affiliated to Southeast University, Nanjing Jiangsu 210048, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the safety and effectiveness of cardiac pacing in treating patients with third degree atrioventricular block(Ⅲ°AVB). MethodsRetrospective analysis was carried out on the application of cardiac pacing in inpatients in our department showed Ⅲ°AVB by ECG. ResultsAmong the enrolled 36 patients with Ⅲ°AVB, 31 cases were implanted with temporary pacing catheters the moment on admission, one case was implanted four days after admission, and another four underwent elective permanent pacemaker implantation. The temporary pacing catheter was pulled out three days after implantation in one case with hyperpotassemia, and 5-7 days after implantation in three cases for severe myocarditis while two cases with inferior wall acute myocardial infarction died of heart failure three days after temporary cardiac pacing. Twenty-six patients were implanted with single-chamber or dual-chamber permanent pacemakers by means of puncturing left subclavian vein or cutting cephalic vein open, 1-16 days after temporary cardiac pacing, and the temporary pacing electrodes were removed immediately after the operation. No complication occurred during operation. One case died of acute cerebral infarction two days after permanent pacemaker implantation. ConclusionThe patient with Ⅲ°AVB usually needs emergency treatment of temporary cardiac pacing, and is given permanent pacemaker implantation according to the cause of disease and the conditions of heart rate recovery.

[Key words]arrhythmia; atrioventricular block; cardiac pacing

通信作者：冯应君,E-mail：fyj184@163..com

作者简介：李华义,主治医师,主要从事心电学研究。 韩晓慧,副主任技师,主要从事无创心电及电生理检查,E-mail：673580450@qq.com

收稿日期:(2014-12-29)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.010

[中图分类号]R541.7

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)02-0115-02