肝移植术后疑诊急性移植物抗宿主病1例报告：附文献复习

杨靖波，于立新，刘懿禾，李娜（天津市第一中心医院移植监护室，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

肝移植术后移植物抗宿主病（GVHD）目前尚无确诊标准，仍被归为一种致命的并发症，其发生率为0.1%～2.0%，病死率高达75%以上。本文报道1例肝移植术后可疑GVHD患者的病情进展及组织学等特点，鉴别GVHD与术后感染，以期临床能够更早地给出明确诊断，并指导治疗。

1 病例资料

患者男性，52岁，主因乏力、纳差14年，腹胀5年，肝脏占位1个月于2014年7月2日入院。入院诊断：原发性肝癌、乙肝肝硬化、门静脉高压。住院期间请假外出，并于7月17日在外院行肝移植术，术后10日返回本院。返院时体温36.6℃，脉搏86次/分，血压 110/65 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，腹部稍膨隆，切口皮肤对合良好，T管引流通畅。血常规检查白细胞计数（WBC）16.75×109/L，中性粒细胞计数14.73×109/L，血小板计数（PLT）98×109/L，血红蛋白（Hb）90 g/L；国际标准化比值（INR）1.28，凝血酶原活动度（PTA）57%，丙氨酸转氨酶（ALT）8.4 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）10.4 U/L，总胆红素（TBil）15.59 μmol/L，尿素氮（BUN）10.39 mmol/L，肌酐（Cr）64.8 μmol/L；他克莫司（FK506）血药浓度2.5 μg/L。腹部B超示移植肝大血管血流未见异常。厄他培南预防感染，FK506、骁悉（吗替麦考酚酯）、泼尼松抗排斥反应。

7月31日患者出现发热，体温39.0℃，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无头痛等不适。血常规检查WBC 16.4×109/L，中性粒细胞计数15.16×109/L，PLT 136×109/L，Hb 83 g/L；降钙素原（PCT）0.81 μg/L，G-试验（G-test）＜60 ng/L，巨细胞病毒（CMV）复制阴性，血培养细菌阴性，T管造影未见异常，胸部CT示双肺下叶炎症。考虑感染，抗菌药物升级为泰能（亚胺培南/西司他丁）。

8月3日输血1分钟时患者突然出现癫痫发作，呼吸停止、心脏停搏，行心肺复苏，并停止输血，转入重症监护病房（ICU）。转入ICU后癫痫大发作3次，苯妥英钠、安定（地西泮）抗癫痫，至夜间未再发作，头CT未见出血、占位改变。不除外药物副作用，将FK506改为环孢素，停泰能，改特治星（哌拉西林/他唑巴坦）、赛美维（更昔洛韦）抗感染。患者腹胀，大量腹腔积液，行穿刺放腹腔积液，腹腔积液常规未见明显异常。

8月5日患者皮疹、癫痫大发作，腰穿压力为244 mmH2O（1 mmH2O＝0.098 kPa），脑脊液化验各染色未见异常，磁共振弥散加权成像（MRI-DWI）示双侧额、颞、顶、岛、枕叶异常信号影，结核感染T细胞斑点试验阴性，行皮肤活检。血常规检查WBC 0.59×109/L，中性粒细胞计数0.36×109/L，PLT 19×109/L，Hb 66 g/L。给予环孢素减量，停赛美维、米芙（麦考酚钠肠溶片），停特治星改美平（美罗培南）、科赛斯（卡泊芬净）抗感染，安定（地西泮）抗癫痫。

8月6日行骨髓穿刺。美平、科赛斯、丽科欣（阿昔洛韦）抗感染。监测T细胞亚群。8月6日皮肤活检回报：基底细胞灶性空泡变性及灶性坏死，表皮下可见淋巴细胞及少量嗜酸粒细胞浸润，符合GVHD诊断。T细胞亚群示T9 1.91%，B 0.28%，CD4 7.22%，CD8 86.1%，CD4/CD8比值0.08。结合临床，考虑存在GVHD。骨髓镜检回报：骨髓衰竭，可见异常淋巴细胞，网状细胞增多，有吞噬现象。临床考虑GVHD，给予甲泼尼龙1 g静脉滴注。

8月7日皮疹褪色，无癫痫大发作，继续给予甲泼尼龙1 g静脉滴注。升白细胞、升血小板药物无效，WBC、PLT下降，合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），血压下降，8月8日患者死亡。

2 讨 论

肝移植术后GVHD可侵犯周身皮肤、消化道黏膜、神经系统、骨髓等，临床表现不典型，多出现发热、皮疹、腹泻、癫痫、骨髓造血停滞等表现，但缺乏明确诊断的客观依据。肝移植术后GVHD根据发病时间可分为急性GVHD和慢性GVHD。急性GVHD多发生在术后100天以内，而慢性GVHD一般发生在术后100天以后。但最近一些研究认为慢性GVHD可以看作急性GVHD的进一步发展，不再明确区分两者［1］。因为急性GVHD的病理变化可以在100天以后发现，而慢性GVHD的症状也可以在100天以内出现。

早在50多年前Billingham［2］就提出GVHD是供体T细胞与受体组织间的免疫反应。其发生需要移植物中含免疫活性细胞：受体表达与供体不同的组织抗原；受体对移植细胞缺乏免疫反应。GVHD发生相当复杂，危险因素包括人类白细胞抗原（HLA）匹配度、供受者年龄、受者免疫状态、移植前输血、再次肝移植、多器官联合移植等。其发生尤其与主要组织相容性抗原的相合程度密切相关。可能的机制包括：① 相容性抗原的差异。② 供者免疫活性T淋巴细胞及自然杀伤细胞（NK细胞）。③ 细胞因子网络。

本例患者最终诊断不明确，根据临床表现及化验检查结果，鉴别感染与GVHD比较困难。发病初期发热、皮疹、癫痫，伴WBC增高、PCT高于正常，提示感染，但不能确定感染部位及有无明确微生物学证据支持，同时不除外药物副作用，经调整抗排斥反应药物、抗感染药物等治疗亦无效果，病情进展迅速，合并骨髓造血停滞、呼吸衰竭等。同时因累及多个器官，且结合皮肤活检、T细胞亚群骨髓镜检，临床考虑GVHD，采用激素冲击治疗，患者皮疹消褪，但病情仍进展迅速，合并呼吸衰竭、肾功能衰竭、心功能衰竭等，最终死亡。

到目前为止，肝移植术后GVHD的确诊仍是个挑战。综合分析各种因子在疾病过程中的作用，将有助于提出新的特异性诊断指标，正确判断病情进展，及早采取有效的预防措施，也有助于指导临床GVHD的治疗，不断完善GVHD的治疗方案。受体外周血中出现供体细胞数量大于受者外周血有核细胞数量的1%时，再加上皮疹、发热、腹泻、全血细胞减少等临床表现即高度提示肝移植术后GVHD。多聚酶链反应-短串联重复序列（PCR-STR）又被称为“微卫星DNA”，是基因嵌合检测中非常敏感和特异的检测方法［3-6］，被大多数医院接受。PCR-STR可以快速检测受体外周血中供体DNA，且不受供受体间HLA匹配的影响，检测嵌合体时具有多态性高、结果稳定可靠等特点。其检测灵敏度可达1%。研究发现，肝移植术后出现GVHD特异性临床症状，且皮疹区组织活检行PCR-STR检测提示20%以上的供体CD3+T淋巴细胞就可确诊 GVHD［7］。

GVHD重在预防，首先是供体的选择，尽量避免使用HLA位点相近的供体，其次供肝处理过程中，尽量耗竭供体中的T细胞，再次对HLA配型相近或年龄较大的受者，术后应用比较温和的免疫抑制方案，但这也可能增加受体发生排斥反应的风险。目前GVHD治疗争论不断，包括免疫抑制剂的调整和激素的应用［8-9］，目前研究较多的是通过利用免疫细胞的免疫调节作用，干预细胞因子达到预防与治疗GVHD的目的，但因GVHD发生机制尚不明确，且免疫系统呈网络式表达与相互制约，GVHD免疫调节方面的预防与治疗仍处在初期阶段。曾有研究报道使用CD4+CD25+Foxp3+调节性T细胞预防GVHD［10-12］，为了提高临床HLA半相合造血干细胞移植（HSCT）的成功率，Bacchetta等［13］将体外诱导得到的同种异体抗原特异性1型调节性T细胞（Trl细胞）作为HSCT的辅助治疗手段。该方法是在体外将供者T淋巴细胞与受者外周血单个核细胞（PBMC）与白细胞介素（IL-10）共培养，然后将诱导分化得到的T淋巴细胞输注到接受HLA半相合HSCT患者体内。与单纯接受移植治疗的患者比较，急性GVHD的程度较轻，而且未发生慢性GVHD。Le Blanc等［14］的实验结果表明，人的骨髓间充质干细胞（BMMSC）对混合淋巴细胞反应有显著的免疫调节作用。胡文兵等［15］实验发现，BMMSC在体内对不同的T细胞亚群表现出不同的调节作用。BMMSC联合移植组与单纯异基因骨髓移植组相比，CD4+细胞数量明显减少，CD8+细胞数量明显增多，说明BMMSC在体内能够减少CD4+细胞数量，同时增加CD8+细胞数量。

本例患者在外院行肝移植术，发病前后无法对供体情况进行详细检测分析，也是影响诊断与治疗的一个因素。笔者建议建立全国系统的供受体资料档案库及冰冻保存供体血样以备日后应用，这种做法将使患者受益，并有利于加强全国器官移植各医疗团队的交流与合作，乃至对国内整体移植水平都有促进作用，能提高其在国际上的竞争能力。