剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择

陶小伟

（河北省涿州市妇幼保健医院，河北 涿州 072750）

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择

陶小伟

（河北省涿州市妇幼保健医院，河北 涿州 072750）

目的 随着剖宫产率的急剧上升，国家生育二胎的政策有所放开，剖宫产术后瘢痕子宫再次足月妊娠怎样选择分娩方式成为热点话题。方法 选取我院2012年6月～2013年12月收治的剖宫产术后再次进行妊娠孕妇240例，对其分娩方式进行分析总结，其中重复剖宫产210例，阴道顺产分娩30例；年龄23～43岁，平均孕次2～3次，孕周39～42周。再次剖宫产手术时隔2年以上。结果 剖宫产和阴道分娩各有利弊，需要根据客观情况进行评估，采取合适的分娩方式。结论 剖宫产再次分娩要进行合理评估合理选择。

分娩方式；妊娠；瘢痕子宫

随着剖宫产率的急剧上升，瘢痕子宫的妇女越来越多，由此带来的一系列相关问题，产科医生不可避免要面对。我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策有所松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论成为我国产科界又一重要课题[1]。

研究人员利用三维医疗影像技术对2002年发现的400多年前的朝鲜时代“母子木乃伊”进行复原后发现，在胎儿头部从子宫出来的最后一瞬间因子宫破裂死亡。因此，瘢痕子宫再次妊娠选择顺产的风险是很高的，美国妇产科医师学会于2010年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩临床指南第三版，指南评述了剖宫产术后阴道试产的禁忌证以及对孕妇和胎儿的影响，并对再次妊娠阴道分娩的安全性进行了循证评估[2]。大型病例研究报道，在合理的监护下，子宫下段横切口剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择，但子宫破裂导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫产术后阴道分娩再次敲响警钟，在医患关系紧张的当今，受患者意愿及医疗纠纷等压力影响，部分医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。

1 临床资料

选取我院2012年6月～2013年12月收治的剖宫产再次进行妊娠孕妇240例作为研究对象，对其分娩方式进行分析总结，其中重复剖宫产210例，阴道顺产分娩30例。产妇年龄23～43岁，平均孕次2～3次，孕周39～42周。再次生产均在上次剖宫产术后2年以上。

2 瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择

2.1 剖宫产瘢痕子宫情况

剖宫产瘢痕形成，术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。术后2～3年子宫疤痕肌肉化的程度达到最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。

2.2 选择阴道顺产的指证

自然分娩显然是最理想的，引产必须有很强的引产指征，既往一次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔＞2年，前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染。前次剖宫产指征不复存在，本次妊娠经B超检查证实，子宫瘢痕愈合良好，瘢痕处无胎盘，本次妊娠顺利，无严重内、外科合并症。前次剖宫产术指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在，前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，切口愈合良好；入院后B超检查提示子宫下段厚度≥3 mm，各层次回声连续均匀，剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史。

2.3 选择再次剖宫产的原因

瘢痕子宫妊娠的潜在风险，早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠），晚孕期自发性子宫破裂，前置胎盘的发生率明显升高，发生胎盘粘连、植入、穿透率提高，是产时发生子宫破裂的主要原因。瘢痕处存在缺陷，底蜕膜发育不良，绒毛植入肌层，发生致命性大出血或被迫性子宫切除。

2.4 本次病例的实际情况评估

在所有240例孕妇当中，直接选择剖宫产的有158例，很大程度上产妇意愿选择再次剖宫产，其中，产妇家属要求再次剖宫产的有98例，有上述剖宫产指证的仅为60例，说明很大程度上惧怕再次顺产，急症剖宫产52例。其中选择阴道顺产的有30例，总成功率在70%左右，阴道出血120～220 mL，新生儿平均体重3200 g。其中，新生儿窒息2例，绝大部分顺利阴道顺产。

3 结 论

再次妊娠阴道分娩选择和处理的精髓就在于避免极端，盲目的宣传和鼓励再次妊娠阴道分娩，以及因为害怕医疗风险而禁止再次妊娠阴道分娩都是不可取的。正确的做法是建立完善的再次妊娠阴道分娩处理流程，当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供一个合理的建议，即再次妊娠继续剖宫产还是阴道顺产[3-4]。

[1] 申恒春.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠93例分娩方式探讨[J].实用妇产科杂志,2013,03:234-236.

[2] 陆宣平,陈友国,韩 冰,沈宗姬.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究进展[J].实用妇产科杂志,2014,04: 260-262.

[3] 陈 诚,常 青,王 琳.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志,2012,04:278-281.

[4] 张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,01:57-58.

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ISSN.2095-8803.2015.07.110.02