重组人p53腺病毒经肝动脉灌注化疗治疗中晚期肝癌临床疗效观察

崔红利，杨均，肖潇，颜綦先，尹昕茹，杨洋，刘卉，张艳梅，赖姝婕，魏艳玲，刘念，王军，陈东风

作者单位：400042重庆市　第三军医大学野战外科研究所大坪医院消化内科

重组人p53腺病毒经肝动脉灌注化疗治疗中晚期肝癌临床疗效观察

崔红利，杨均，肖潇，颜綦先，尹昕茹，杨洋，刘卉，张艳梅，赖姝婕，魏艳玲，刘念，王军，陈东风

作者单位：400042重庆市第三军医大学野战外科研究所大坪医院消化内科

第一作者：崔红利，主治医师。主要研究方向：慢性肝病及消化道肿瘤诊治。E-mail:2465517206@qq.com

【摘要】目的评价重组人p53腺病毒注射液经肝动脉灌注治疗中、晚期肝癌的疗效。方法选择我院2008年～2014年临床诊断的无手术指征或拒绝手术治疗的原发性肝癌患者72例，分为选择性肝动脉栓塞化疗术（TACE）和重组人p53腺病毒注射液（rAd-p53）联合栓塞化疗治疗，每组36例。两组均每隔28天进行一次治疗，4次为1疗程。于完成疗程后1月，根据临床表现、肝脏CT及肝功能检查等指标进行疗效评价。结果TACE组患者病情缓解(CR+PR) 18例（50%），肝脏肿瘤病灶无完全消失（CR），明显缩小或病灶数量减少（PR）18例（50%），病情稳定（SD）2例（5.6%）,病情进展（PD）16例（44.4%）；联合治疗组患者病情缓解（CR+PR）25例（69.4%），症状好转，一般状况改善，Karuafsky评分明显提高（P＜0.05）。CR 2例（5.6%），PR 23例（63.8%），SD 2例（5.6%）,PD 9例（25%）；使用重组人p53腺病毒灌注治疗后不良反应轻微。结论应用重组人p53腺病毒注射液联合TACE治疗肝癌患者临床疗效优于单纯TACE治疗，值得在合适的肝癌患者中应用。

【关键词】肝癌；基因治疗；p53；腺病毒；经肝动脉栓塞化疗术

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.005

原发性肝癌（PLC）是常见的恶性肿瘤之一。由于该病起病隐匿，进展迅速，确诊时大多数患者已经是局部晚期或发生远处转移，后续治疗困难，预后差。如果仅采取对症支持治疗，自然生存时间较短，一般为3～6月。近年来，基因治疗肿瘤的相关研究已经取得重大进展，其中以复制缺陷型重组腺病毒为载体的p53基因作为一种治疗肿瘤的新方法在临床应用中表现出了很好的疗效，安全性高[1～3]。治疗肝癌的传统方法包括外科手术、化疗、放疗[4～7]，虽然可以取得明显的效果，但总体生存率不高[8～11]。本文对我院72例肝癌患者进行总结分析，探讨重组人p53腺病毒经肝动脉灌注治疗是否能发挥抑制和杀灭肝癌细胞，从而提高患者生存率的作用，以期为临床提供一种新的治疗手段。

1　资料与方法

1.1研究对象选取2008年至2014年我科收治的无外科手术指征或拒绝手术治疗的原发性肝癌患者72例，男44例，女28例；年龄在34～71岁，平均年龄（52.5±10.8）岁。均符合2009年中华医学会肝病学会肝癌学组发起组织多学科专家参与修订的《原发性肝癌规范化诊治专家共识》的标准。患者肝功能属于Child B级52例、C级20例。肾功能、血生化和血常规检查均在正常范围；无严重内科疾患，未接受过放疗或化疗；患者签署知情同意书。获得医院伦理委员会批准。将患者分为经肝动脉栓塞化疗[12]（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗36例和p53联合TACE治疗36例。

1.2 TACE治疗方法两组患者均采用Seldinger法穿刺股动脉，将5 F肝管置于肝总动脉及肠系膜上动脉进行造影，明确肿瘤数目、位置、大小、供血血管和有无动静脉瘘等情况。然后，采用微导管超选至肿瘤靶血管，经导管注入碘油和丝裂霉素5～10 mg、表阿霉素5 mg/m2、奥沙利铂130 mg/m2，行栓塞化疗术；联合p53治疗组在行栓塞和化疗药物栓塞后，再给予重组人p53腺病毒注射液（rAdp53，深圳市赛百诺基因技术有限公司，水针剂型，规格1×1012VP/支。将药品置于-20℃保存，使用前于室温静置融化）灌注。两组均间隔28 d进行一次治疗，4次为一疗程。

1.3实体瘤疗效判定按WHO标准[13]，分为完全缓解（CR）：肿瘤病变完全消失并至少维持4 w以上；部分缓解（PR）：肿瘤病灶的最长径减少50%以上或增大在25%以下；稳定（SD）：无新的病灶出现；进展（PD）：肿瘤病灶的两径乘积增大25%以上或出现新病灶。

1.4影像学检查使用飞利浦Brilliance iCT检查。

1.5统计学分析应用SPSS 17.0软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1治疗前后肿瘤及卫星灶直径变化情况介入治疗前和疗程结束后4 w复查CT评估肿瘤和卫星灶直径，发现两组治疗后与治疗前比，肿瘤直径和卫星灶直径均明显缩小（P＜0.05或P＜0.01），联合治疗组术后与单纯TACE组比，卫星灶直径缩小更明显，两组间有显著性差异（P＜0.01，表1）。

2.2两组治疗前后肝功能变化在4次介入栓塞化疗术后1月进行评估，TACE组和P53联合治疗组患者肝功能的变化无显著性差异（表2）。

2.3临床疗效情况我们采用rAdp53联合TACE治疗肝癌，在完成4次治疗1月后进行评估发现，p53联合组有效率（69.4%）较单纯TACE组有效率（50.0%）有显著提高（P＜0.05）。P53联合组有2例完全缓解（图1、图2）。这2例患者均为男性，年龄分别为48岁和51岁，无肝硬化基础，确诊时肝癌直径分别为4.5 cm和4.2 cm，CT检查及术中血管造影均提示动脉供血丰富，在血管介入过程中，碘油使用量分别为11 ml 和12 ml，肿瘤血管栓塞彻底，且第二次栓塞化疗时仅见少许肿瘤血管残存，再一次进行了栓塞，同时观察经两次栓塞化疗后，碘油沉积充分，病灶明显缩小。值得注意的是，这2例患者每次经肝动脉灌注p53术后均出现发热，体温波动在38.5℃～39℃，持续3～4天，经治疗后才恢复正常。另外，本研究中，p53联合治疗组部分缓解23例，高于单纯TACE组18例（P＜0.05，表3）。以上结果提示，p53联合治疗组临床疗效优于单纯TACE组。

2.4两组患者治疗前后生活质量评价TACE组治疗前Karnofsky评分为（56.2±11.5），治疗后为（60.4± 15.7），p53联合组治疗前为（57.3±10.3），治疗后为（65.1±19.4），显著高于TACE组（P＜0.05）。

3　讨论

肝癌恶性程度高，总体预后差，尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大部分患者病情已达中晚期，失去了手术机会。据统计，仅约20%确诊患者适合手术。因此，积极采用其他非手术治疗方法,可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。目前，临床采用的多种传统治疗手段都难以达到十分满意的效果[13]。随着分子生物学、免疫学理论和基因治疗技术的发展，以及对肿瘤发病机制的认识深入，基因治疗给肝癌的临床治疗开辟了一条新的途径。为提高中晚期肝癌患者治疗的临床疗效，延长生存期，改善患者的生存质量，我们在常规栓塞化疗的基础上，采用重组人p53腺病毒注射液联合TACE处理，探索治疗肝癌的新方法。

TACE作为原发性肝癌的一线非根治性治疗手段[14]，临床上十分常用，其主要理论基础是基于肝癌和正常肝组织血供的差异，即95%～99%的肝癌组织血供来自肝动脉，而正常肝组织血供的70%～75%来自门静脉，肝动脉供血仅占20%～25%。TACE能有效阻断肝癌的肝动脉供血，使肿瘤细胞发生缺血坏死作用，同时局部高浓度的化疗药物持续作用于肿瘤细胞，而对正常肝组织影响较小。但是，TACE治疗本身有一定的局限性，例如：1.肿瘤血管可能栓塞不彻底及肿瘤新生血管逐渐生成，TACE常难以使肿瘤达到病理上完全坏死；2.TACE治疗后由于肿瘤组织缺血和缺氧，肿瘤细胞和基质释放缺氧诱导因子（HIF），从而使血管内皮生长因子（VEGF）高表达，重新建立肿瘤的微循环，使残存的肿瘤细胞在一段时间后又进入增殖活跃状态，导致病情进展[14]。

rAd-p53是肿瘤基因治疗的新方法，已成为学者们关注的重点[15]。有文献报道rAdp53对肝癌细胞有明显杀灭及抑制生长作用，抑瘤率达80.12%。采用Western blot法检测注射过Adp53的肿瘤组织，可见p53蛋白的高表达。Guan YS et al[17]采用经皮瘤内注射人p53腺病毒注射液联合TACE治疗中晚期肝癌68例，与对照组单独应用TACE治疗相比，结果治疗组瘤体明显缩小，p53联合组有效率为69.4%，而单纯TACE组为50%，两组间差异有显著性意义（P<0.05）。关于rAdp53治疗肿瘤的机制研究较多。据文献报道，野生型p53基因导入肿瘤细胞后，可以通过调控下游靶基因的表达，或直接激活凋亡信号途径，诱导肿瘤细胞凋亡[16，17]，也可以通过上调新生血管形成抑制因子Thrombospondin-1的表达[18]，或下调VEGF的表达[19]，抑制肿瘤内新生血管的生成，导致肿瘤组织局部供血障碍而发生坏死；还可以调节机体免疫反应，经过治疗后的活检组织病理表现为肝癌组织纤维化伴淋巴细胞浸润或大片变性、坏死。这些结果说明应用重组人P53腺病毒注射液，可以把野生型p53基因导入肝癌细胞，一方面抑制肿瘤细胞生长，另一方面也诱导肿瘤细胞凋亡，从而发挥对肝癌的治疗作用。

本研究中72例患者在治疗后肝功能指标较术前都有一定程度的升高，可能的原因包括：1.原发性肝癌患者常伴有肝硬化，这些患者基础肝功能状态已存在受损背景，栓塞后导致缺血，加之化疗药物的肝细胞毒性作用，都会导致患者术后一过性ALT和TBIL的上升。为避免发生严重的肝功能损害，甚至肝功能衰竭，应在血管介入治疗前充分评估肝功能状态，栓塞时掌握好碘油的剂量，个体化地决定化疗药物的种类及剂量，术后加强支持及保肝等治疗，患者肝功能一般可在术后2～4周恢复至术前水平，为继续治疗创造条件。

p53联合TACE治疗中晚期肝癌较单纯TACE治疗患者肝癌和卫星灶直径缩小更明显（P＜0.05或P＜0.01），总体有效率显著提高（69.4%对50%），且生活质量改善更明显，其原因除有经典的栓塞化疗作用外，还可能有如下机制：经肝动脉选择性地将rAd-p53灌注入肝癌区域，直接将rAd-p53导入瘤体内；①保证导入的准确性；②同时TACE阻断了肝癌微血管，可以阻止血流冲刷，延长rAd-p53与肝癌细胞接触的时间，增加靶组织对基因的摄取；③与此同时还可以通过分泌诸多细胞因子，调节机体化疗后受损的免疫功能；④还有学者研究表明高表达的p53蛋白能有效刺激机体的特异性肿瘤免疫反应[20]。本研究中，rAdp53联合治疗组患者术后均有38.5℃～39℃发热，对症治疗后体温恢复正常，提示p53腺病毒对调动机体免疫能力可能有一定的作用。因此，对这类患者不宜给予强力的退热药物，而以物理降温为主。

重组人p53腺病毒联合TACE治疗中晚期肝癌，可提高临床疗效，改善患者生活质量，无明显副作用，值得临床医师合理选用。

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（收稿：2015-02-35）

（本文编辑：陈从新）

·肝癌·

Clinical evaluation of recombinant adenovirus p53 therapy in combination with transcatheter arterial

chemoembolization for patients with primary liver cancer

%Cui Hongli，Yang Jun，Xiao Xiao，et al. Department

of Gastroenterology，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China

【Abstract】Objective%%To determine the effect of recombinant adenovirus p53（rAd-p53）therapy in combination with transcatheter hepatic arterial themoembolization（TACE）for patients with primary liver cancer（PLC）. Methods%% A total of 72 patients with advanced PLC were enrolled in this study from Jan. 2008 to Dec. 2014. Patients were divided into TACE group（mitomycin 8 mg，epirubicin 5 mg/m2，oxaliplatin 30 mg/m2，n=36）and p53 treatment group（rAd-p53，mitomycin 8 mg，epirubicin 5mg/m2，oxaliplatin 30 mg/m2，n=36）. The procedure was repeated once every 28 days for 4 times as a course. The therapeutic effects were evaluated according to the clinical symptoms，CT scans and liver functions. Results%% In TACE group，the total effective rate（CR+PR）was 50% including no complete response（CR）and partial response（PR）of 50%，stable disease（SD）was 5.6%，and progressive disease（PD）was 44.4%；In p53 treatment group，the total effective rate was 69.4%，including CR of 5.6%，PR of 63.8%，SD of 5.6%，and PD of 25%；The Karnofsky performance score in p53 treatment group was improved better than in TACE group（P<0.05）；The adverse effects in rAd-p53-treated patients was transient and self-limited fever. Conclusion %The rAd-p53 therapy in combination with TACE is effective for patients with advanced PLC.

【Key words】Primary liver cancer；Gene therapy；p53；Adenovirus；Transcatheter arterial chemoembolization

通讯作者陈东风，E-mail:chendf1981@126.com