经皮联合开腹微波消融术治疗多发危险部位肝脏转移瘤疗效分析*

葛勇胜，马金良，荚卫东，余继海，马华星，束青华

经皮联合开腹微波消融术治疗多发危险部位肝脏转移瘤疗效分析*

葛勇胜，马金良，荚卫东，余继海，马华星，束青华

作者单位：230001合肥市安徽省立医院肝脏外科/肝胆胰安徽省重点实验室

第一作者：葛勇胜，男，42岁，医学博士，副主任医师。研究方向：肝癌转移与复发。E-mail: sygys@139.com

【摘要】目的评价经皮联合开腹消融术治疗多发危险部位肝脏转移瘤的有效性及安全性。方法在全麻下采用经皮联合开腹微波消融术治疗1例男性59岁结肠癌并发多个危险部位肝脏转移瘤患者，其危险部位病灶（0.9 cm×0.8 cm）位于肝右静脉与肝中静脉夹角处，毗邻心脏和下腔静脉，采取开腹微波消融治疗；对另2处非危险部位病灶（1.4 cm×0.9 cm和3.0 cm×2.8 cm）采取经皮微波消融治疗，观察术后并发症及肿瘤复发情况。结果该患者手术顺利，术后未出现严重并发症，消融病灶均完全坏死，随访三个月，消融部位未见肿瘤残留，未发现新病灶。结论采取经皮联合开腹消融术治疗多发危险部位肝脏肿瘤是安全有效的。

【关键词】肝转移瘤；微波消融；危险部位

近年来，局部微创治疗肝脏肿瘤已被广泛应用，并取得一定疗效。一些局部微创治疗措施可以提高手术切除率和患者生存率[1，2]。消融术是一种局部微创治疗，相比肝切除，其损伤较小、并发症较少、住院时间较短，且可以重复实施操作[3，4]。由于热消融术如射频消融术（Radiofrequency ablation，RFA）和微波消融术（Microwave ablation，MWA）等因其微创和疗效好而日益受到重视[5～10]。热消融术包括经皮热消融术、腹腔镜下热消融术和开腹热消融术。消融治疗肝脏肿瘤成功与否受肿瘤病灶大小、数目、位置、疾病分期及患者肝功能状态的影响[11]。然而，采用单一经皮消融术治疗多发肿瘤或生长在特殊部位的肝脏肿瘤很难达到完全消融肿瘤的目的，且很容易出现并发症[12]。采用单一开腹消融术虽可达到完全消融肿瘤的目的，但往往造成巨大的创伤。我们应用经皮联合开腹微波消融术治疗1例多发性肝脏转移瘤患者，总结了影响手术安全性的因素，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般情况2013年11月我科收治1例结肠癌根治术后肝脏多发转移瘤患者。患者男性，59岁。2013 年5月被诊断为“结肠癌”，行结肠癌根治术，术后经组织病理学检查诊断为中低分化结肠腺癌，术后行5次化疗，于2013年9月复查发现肝脏多发占位。CT检查发现肝内2处病灶大小分别为1.4 cm×0.9 cm和3.0 cm×2.8 cm，均位于肝脏右后叶Ⅵ段与Ⅶ段交界处（图1、图2、图3、图4）；另一病灶（0.9 cm×0.8 cm）位于肝右静脉与肝中静脉夹角处，毗邻心脏和下腔静脉。2013年10月在我院行一次经肝动脉插管化疗栓塞术（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE），术后经增强CT、超声造影和PET-CT检查发现肝脏转移瘤未完全灭活（图5、图6）。

1.2超声引导下经皮穿刺联合开腹消融治疗患者一般情况可，无明显心、脑、肺和肾脏等主要器官损害表现，肝功能Child-Pugh A级。使用南京亿高微波系统工程有限公司生产的ECO-100C型水冷肿瘤治疗机。工作频率：2450 MHz±20 MHz；输出功率：0~150 W；工作方式：连续输出；具有消融时间及功率等数据显示功能。在全麻成功后，患者取仰卧位，常规消毒，铺巾。在B超引导下施行经皮右肝后叶多发性肿瘤微波消融术，将微波电极针（14 G水冷式，辐射长度1 cm）先后置入肝脏右后叶两处病灶，待消融范围扩大至病灶周围约0.5～1.0 cm，以出现边界不清的混合回声为主的征象为止，消融针道，拔除微波电极针。然后，施行开腹肝脏肿瘤微波消融术。取右侧肋缘下斜切口，长约8 cm，逐层进腹，游离肝脏上缘，下压肝脏，暴露第二肝门，在术中超声引导下将微波电极针置入贴近肝静脉和腔静脉的病灶内，实施消融治疗，实时监控穿刺、布针和消融过程。术后6 h监测血压、心率和呼吸等生命体征。

1.3微波消融方法在超声引导下将微波电极针置于瘤体内，确认位置、深度和路径无误后开始治疗，设定功率55 W。根据肿瘤大小和超声监控情况决定消融时间。患者3处病灶直径均不大于3.0 cm，故采用单点消融法。消融范围至病灶周围0.5～1.0 cm，代之以片状强回声伴声影，待强回声逐渐褪去，变为边界不清的混合回声为止，拔针时消融针道。

2　结果

患者术后无出血、胆漏及周围脏器损伤等并发症发生。患者术后一天内出现低热及局部疼痛等不适，予以对症处理后，症状消失，恢复可。术后患者出现轻度的转氨酶升高，一周后复查，降至术前水平。术后一月、二月、三月随访，肝内病灶完全消融，未见肿瘤再发（图7、8）。

3　讨论

大约15%～25%结直肠癌患者在初次确诊时伴有肝转移，而有40%～50%患者会在疾病发展过程中出现肝脏转移。转移后未治疗者中位生存期为6～12个月，手术切除是肝脏转移瘤根治的唯一方法，手术切除后5 a生存率可达25%～35%，能否手术取决于有无肝外转移、转移灶数目和能否达到肿瘤切缘阴性[13，14]。

肝癌的治疗强调个体化和多种模式相结合的综合治疗。手术切除一直被认为是治疗肝癌的首选方法[15，16]。“微创外科观念”的提出对肝癌的治疗产生了深远的影响。“微创外科”是未来治疗实体瘤的一大趋势[17]。

有报道消融术可用于治疗无法手术切除的结肠癌肝转移，可以控制局部肿瘤发展，延长生存期[18]。多数学者认为消融术的适应证为肿瘤直径<4～5 cm，数目<9个，但更大的肿瘤或多于15个病灶也可以行消融治疗。Meriggi F[19]比较了单发结肠癌肝转移患者行手术切除和RFA治疗的效果。当直径小于3 cm时，两组患者5 a生存率和无复发生存率相似。

在肝切除过程中，RFA可以治疗那些危险位置和复杂的病灶、手术中意外发现的病灶或不能手术切除的病灶[20]。Park et al[20]报道121例肝转移患者，平均随访13.7个月，经皮射频消融与术中射频消融治疗患者生存率分别为79%和85%，肝内无复发率分别为42% 和62%。

热消融治疗肝癌方式包括经皮消融、腹腔镜下消融和开腹消融等。在临床实践中，一部分患者肝脏肿瘤属于多发且生长在危险部位，如单一使用经皮消融术式，已很难达到完全消融肿瘤的目的，很容易导致并发症[12]。尽管也有在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行热消融治疗的报道，但是受到肿瘤位置及体腔粘连等因素的影响，仍难以安全地消融肿瘤，疗效也受到了极大的削弱[18，19]。对于这些危险部位的肝脏肿瘤如邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌、第一肝门区以及肝包膜下等，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下进行消融治疗，以便对邻近的脏器进行隔离保护[21，22]。Hirooka M[23]认为，与人工腹水辅助经皮RFA相比，在直视下消融肿瘤，具有治疗次数少、安全消融边缘更大、局部复发率低、直接处理术中并发症等优势，对于>2 cm病灶的疗效优势明显。然而，使用单一的开腹消融术要顾及多个瘤体位置关系，需行大切口进腹，亦不符合“微创外科理念”。

经皮联合开腹消融肿瘤，可解决上述临床治疗的困境。先在影像学技术的引导下经皮消融非危险部位的病灶，再在腹部小切口直视下消融危险部位的病灶，既完全消融肿瘤病灶，降低并发症的风险，又在一定程度上避免了大切口，减少了手术创伤。有文献报道[24，25]，经开腹或腹腔镜下消融治疗肝癌，是安全有效的，其术后并发症和生存率与经皮射频消融术相似。结合术中超声及腹腔镜超声，更能减少对肝实质深部肿瘤的遗漏，对于富血供肿瘤，必要时还可行肝门血流阻断法（Pringle法），增强消融效果[26]。

我们从“微创理念”出发，采用经皮联合开腹消融治疗该例患者，即先在B超引导下施行经皮肝脏肿瘤微波消融术，待该处病灶消融效果满意后，再联合开腹B超引导下施行肝脏危险部位肿瘤微波消融术，即先在超声引导下经皮消融右肝后叶病灶，然后在上腹部近剑突处行长约8 cm小切口，下压肝脏，暴露第二肝门，在术中超声引导下，将消融针置入病灶，消融邻近第二肝门处病灶。在术中，可直接将手伸进腹腔内并借助术中超声定位肿瘤，微波消融单次最大有效直径约为3~5 cm[27～29]，消融的范围超过瘤体边缘0.5～1.0 cm左右，在开腹条件下，下压肝脏，使消融危险部位的病灶远离膈肌，对邻近的脏器进行了隔离保护，最大限度地消融肿瘤病灶，达到完全消融瘤体，同时又确保邻近重要脏器的安全。

目前，该术式主要针对多发危险部位的肝脏肿瘤，因系个案报道，随访时间短，缺少与其他方法的对照，该术式的推广应用还需要积累更多的临床资料。

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（收稿：2014-12-18）

（本文编辑：陈从新）

·肝癌·

Percutaneous and open- approach microwave ablation in the treatment of a patient with colon cancer

and multiple hepatic metastases

Ge Yongsheng，Ma Jinliang，Jia Weidong，et al. Department of Hepatic

Surgery，Anhui Province Key Laboratory of Hepatopancreatobiliary Surgery，Provincial Hospital，Affiliated to Anhui Medical University，Hefei 230001

【Abstract】Objective The aim of this study was to evaluate the effect，safety and feasibility of percutaneous and open-approach microwave ablation to treat multiple liver metastases. Methods A 59-yr-old man with colon cancer and multiple hepatic metastases was admitted to our department of surgery in November 2013. There was one lesion（0.9 cm×0.8 cm）near heart，which was defined as dangerous for microwave ablation and subjected to open-approach microwave ablation，and there were two lesions（1.4 cm×0.9 cm and 3.0 cm×2.8 cm）ablated by percutaneous microwave ablation. Results There were no serious postoperative complications and the three lesions completely disappeared three months after the treatment. Conclusions Percutaneous combined with open-approach microwave ablation is effective，feasible and safe procedure in the treatment of multiple hepatic metastases.

【Key words】Liver metastases；Microwave ablation；Dangerous section

DOI：10.3969/j.issn.1672-5069.2015.02.004

*基金项目：安徽省自然科学基金资助项目（编号：1302085MH147）