腹腔镜辅助治疗中、高位肛门闭锁并直肠尿道瘘的诊治体会

龙雪峰

（广西省贵港市人民医院 广西 贵港 537100）

先天性肛门闭锁是新生儿在临床上常见的消化道畸形，可同时合并其他畸形疾病，直肠尿道瘘就是中、高位肛门闭锁病例中较常见的一种合并泌尿系畸形［1］。手术是中、高位肛门闭锁的唯一手段。对中、高位肛门闭锁的合并泌尿系畸形处理，传统上大多学者仍采用后矢状入路肛门直肠成形术（Posterior sagittal anorectoplasty，PSARP），但对手术部位不易显露，修补瘘口不易操作，手术损伤大，易感染、伤口愈合缓慢。随着现代医微创疗技术及设备的不断发展、成熟与应用，腹腔镜在很多传统疾病治疗领域已经显示出其难以替代的优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2011年10月～2015年6月作者收治的9例先天性中、高位肛门闭锁并直肠尿（阴）道瘘患儿，8例男性，1例女性。其中3例为高位闭锁直肠尿道前列腺部瘘（其中1例合并右侧隐性疝），1例为高位闭锁直肠阴道瘘；5例为中位闭锁并直肠尿道球部瘘。所有患者均经过新生儿期行横结肠造瘘术，腹腔镜手术治疗时年龄3～6个月，平均年龄（4.53±1.61）个月。9例患者出生后体格检查发现无肛，诊治过程中发现排尿有大便液体排出，腹部倒立正侧位片时中、高位肛门闭锁。

1.2 诊断方法：患儿均以出生后无肛门排便、腹胀、观察尿道有粪水样液体排出症状就诊，体格检查发现无肛门。所有患者均行腹部倒立正侧位片（Wangensteen－Rice法），直肠盲端位于P－C线以上为高位，P－C与I线之间为中位。瘘管造影，排尿性膀胱造影证实直肠尿（阴）道及位置。

1.3 手术方法：予腹腔镜辅助肛门成形术治疗，气管内插管麻醉，留置尿管作标记，仰卧、头低足高位。于脐部切开置入一5mm Trocar，建立气腹。腹腔镜监视下于左、右下腹各置入5mm Trocar。予超声刀切开直肠和乙状结肠系膜的两侧叶腹膜层，分离显露直肠上动、静脉和乙状结肠动、静脉，靠近系膜根部，分别予以结扎、离断血管，注意保留三级血管弓完整。充分游离结肠脾曲以保证直肠下拖无张力。提起直肠，超声刀切开盆底腹膜返折，紧贴直肠两侧壁及后壁向远端分离，至明显变细呈锥形处显露直肠尿道瘘（阴道瘘），缝扎离断瘘管。将已游离的直肠拉入腹腔，镜头直视盆底，分离盆底脂肪组织，显露盆底肌。同时会阴部另一手术组在电刺激仪引导下找到肛门收缩中心点，以该点为中心行X 形切开皮肤。电刺激仪刺激会阴肌组织的同时，在腹腔镜直视下辨认耻骨直肠肌收缩中心。腹腔镜监视下经两中心点用气腹针及其外套膨胀性外鞘向盆底穿刺并以扩肛器逐渐扩张至14 号形成肛管［2］。将10mmTrocar置入隧道，从盆底Trocar伸入抓钳，将直肠盲端自隧道连同Trocar一起拖出。予4－0 可吸收线将直肠盲端与肛穴处皮肤间断缝合，使肛门可通过10号扩肛器。探查腹腔内无活动性出血，结肠无张力、血运良好且无扭转后，缝合盆底腹膜，解除气腹，缝合皮下［3］，直肠内留置肛管。

1.4 随访及评价标准：观察关瘘后3、6、12月术后肛门控便情况及有无排尿困难症状，肛管测压。部分患者行泌尿系彩超、IVP检查。术后肛门功能Kelly氏评分法：对肛门排便控制力、肌肉紧张度及污粪程度三项指标进行分级评判。排便控制力：排便随意、控制力好为2分；排便控制力较好、基本随意为1分；排便不易控制为0分。肌肉紧张度：肌肉张力高收缩有力为2分；肌肉张力一般、收缩感明显为1分；肌肉张力低、无明显收缩为0分。污粪程度：无污粪为2分；偶而污粪为1分；经常污粪为0分。综合评分：6～5分为优；4～3分为良；2～0分者为差。

1.5 统计学处理：统计分析时采用spss17.0软件分析，计量资料以表示，用t检验比较组间，用检验计数资料，以p＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者在术后的相关指标情况：腹腔镜手术操作时间平均（100.38±16.43）min、手术出血量（20.65±5.43）ml、术后肛门功能评分术后3月差3例，良以上6例，术后6月差1例，良以上8例。直肠粘膜脱垂3例，其中1例明显外翻予手术切除后明显好转，另2例轻度外翻，观察至关瘘术后12月好转，未手术切除粘膜。9例患儿均无尿道狭窄及尿瘘。

2.2 比对两组患者的肛门功能评分情况：见表1。

3 讨论

中、高位先天性肛门闭锁是新生儿在临床上常见的消化道畸形。中、高位先天性肛门闭锁合并直肠尿（阴）道瘘临床并不少见。治疗上手术方式繁多，因合并泌尿系畸形，手术处理更复杂，难度更高。对中、高位先天性肛门闭锁合并直肠尿（阴）道瘘的治疗，术后控便功能不良和尿道狭窄、尿瘘是术后的重要并发症。经研究表明：肛门闭锁术后控便功能主要取决于以下几方面的因素［5］：①盆底肌和肛门外括约肌的发育情况；②直肠是否准确地位于横纹肌复合体的中心；③手术过程对肌肉的损伤。对尿道狭窄或尿瘘的发生则取决于瘘管位置的暴露是否充分、结扎瘘管是否确切，术后是否发生感染等因素。目前传统上多采用PSARP 手术方式治疗中、高位先天性肛门闭锁，该手术从后矢状入路劈开耻骨直肠肌和横纹肌复合体，直肠暴露拖出后需重建耻骨直肠肌环、横纹肌复合体，对高位肛门闭锁常需劈开尾骨，对对合并直肠尿道前列腺部瘘（或阴道瘘）的高位肛门闭锁患儿不易修补瘘口，这时多需行腹骶会阴肛门成形术，手术损伤大，易感染、伤口愈合缓慢。因腹腔镜的放大功能，使手术的显露及操作变得容易和简单，对高位闭锁并瘘患者，目前腹腔镜手术是首选治疗方法［4］。

表1 治疗前后肛门功能评分情况［，分］

表1 治疗前后肛门功能评分情况［，分］

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本组9例先天性中、高位肛门闭锁并直肠尿（阴）道瘘患儿，3例为高位闭锁直肠尿道前列腺部瘘（其中1例合并右侧隐性疝），1例为高位闭锁直肠阴道瘘；5例为中位闭锁并直肠尿道球部瘘。所有患者均为男性，均经过新生儿期行横结肠造瘘术，造瘘术后3～6个月，行腹腔镜辅助下会阴肛门成形术＋直肠尿道瘘修补术，其中1例男性患儿合并右侧隐性腹股沟洗手，与同期行腹腔镜右侧隐性疝囊高位结扎术。腹腔镜手术操作时间平均（100.38±16.43）min、手术出血量（20.65±5.43）ml，Kelly氏评分法，术后肛门功能评分术后3月差3例，良以上6例，术后6月差1例，良以上8例。直肠粘膜脱垂3例，其中1例明显外翻予手术切除后明显好转，另2例轻度外翻，观察至术后12月好转，未手术切除粘膜。9例患儿均无尿道狭窄及尿瘘。诊治过程中我们发现，术前诊断多不困难，但对造瘘后的患者因直肠末端有残留粪便以及肠道分泌物的存在可导致原本细小、呈明显锥形的瘘管逐渐膨大以导致增加了术前插尿管难度、腹腔镜下辨认瘘管与尿道交界处也存在一定困难，增加了手术时间和难度，本组发生2例该情况，后经改进，在新生儿期横结肠造瘘术后在出院前经造瘘口方法灌肠清洗去远端直肠的肠道内容物，而二期手术时均能明显辨认锥形瘘管，分离和结扎瘘管的手术操作变得明显变得容易和简单。本组术后3例早期肛门功能评分差3例，2例发生在直肠末端变膨大患者中，考虑肛门功能差可能与术中损伤较其他病例大的因素有关，但关瘘术后12月肛门功能评分转为良。另1例术后肛门功能评分差患儿发生于粘膜外翻病例中，后经切除过多的外翻粘膜及肛门功能锻炼后后肛门功能也得到了改善。本组3例直肠粘膜脱垂的发生与直肠游离较高和直肠末端拖出后保留过多有关，因直肠游离过高，镜下盆底直肠末端周围组织已经游离，如末端保留过多则术后易导致直肠粘膜脱垂的发生。后经改进予游离直肠中下段，经会阴横纹肌复合体中心扩张的隧道拖出感觉有轻度张力后回送1cm，再在距肛周皮肤0.5cm 处切断修剪直肠末端予缝合，后续病例未见粘膜脱垂发生。对应尿道狭窄及尿道瘘的并发症，本组均为出现，体现腹腔镜下修补直肠尿道（阴）瘘效果确切，当然本组病例尚较少，仍需积累更多的病例进行随访观察。

腹腔镜辅助治疗可以对盆底肌中心进行准确识别，对盆腔的状态可以进行放大观察，清晰地显示瘘管部的解剖，可以准确进行分离和结扎瘘管，利于手术操作的顺利进行，最大程度地降低对周围组织的损伤，利于术后排气和排便功能的快速恢复；与传统手术相比，手术操作更为简单直接，手术刺激对患者机体造成损伤小，很大程度上减轻了术后疼痛，降低出血量，自身抵抗力和恢复力相对较强，减少感染，降低术后肛门控便不良及尿瘘发生的几率。促进机体快速恢复［5］。本文证实，治疗后患者肛门功能评分（4.87±1.35）分与传统PSARP治疗患者肛门功能评分（2.54±0.73）分存在明显差别，差异具统计学意义（P＜0.05）。这说明腹腔镜辅助治疗术后患者获得较良好的肛门控便功能，处理瘘管容易，术后恢复快，手术瘢痕小等优点；同时当然腹腔镜也存在缺点，在进行手术时，若游离直肠范围较为广泛就不利于瘘的处理，这样就会加长手术时间，增加手术难度，因此在进行腹腔镜手术使需要具有丰富经验和技术的医生，在一定程度上可以对肯能出现的手术操作问题进行解决［6－7］。李龙等人的研究结果与本研究的结论具有一致性，在临床上具有一定的参考价值。

综上所述，在中、高位先天性肛门闭锁并直肠尿道瘘的治疗中使用腹腔镜进行辅助治疗是可行、安全的，手术容易显露便于操作，对尿道瘘的修补处理具有很大的优势，值得临床推广应用。

［1］ 傅忠，李金鹏，刘传荣，等.腹腔镜辅助Ⅰ期成形术治疗小儿中、高位肛门闭锁疗效观察［J］.山东医药，2012，52（38）：86－87

［2］ 李志红.腹腔镜治疗小儿高位肛门闭锁的护理体会［J］.临床合理用药杂志，2013，6（5）：153－154

［3］ 李旭，管考平，刘树立，等.Hem－o－lok 在腹腔镜肛门成形术中的应用［J］.中国微创外科杂志，2014，3（12）：1116－1118

［4］ 王伟，刘钢，余梦楠，等.腹腔镜肛门成形术同期结肠造瘘还纳术治疗中高位肛门闭锁［J］.中华小儿外科杂志，2015，36（6）：405－408

［5］ 吴缤，孙庆林，顾志成，等.腹腔镜手术在治疗中、高位肛门闭锁中的应用［J］.苏州大学学报（医学版），2012，32（5）：747－748

［6］ 汤绍涛，曹国庆，童强松，等.腹腔镜下高位肛门闭锁肛门成形术及中期临床评估［J］.中华小儿外科杂志，2011，32（7）：509－514

［7］ 阎大益，王文儿，李树根，等.腹腔镜辅助下高位肛门闭锁一期成形术的疗效观察［J］.中国医药导报，2009，6（27）：160－162