眼睑原发Merkel细胞癌1例

岳钟 宋森 李世强 程亚辉 李威威

患者，女，74岁，发现右眼睑肿物并进行性增大1月余于2013年12月27日入院治疗。查体示右眼上睑可见一肿物，约2 cm×1.5 cm大小，表面皮肤色红，无破溃，质硬，活动度好，边界清楚，基底部达灰线，无触痛。2013年12月31日在全麻下行右眼上睑肿物切术。术中沿肿物外缘切除肿物包括全层眼睑组织，创缘止血，剖面切开后切面呈灰白色，实性，标本送病理，冰冻切片回报:恶性肿瘤，组织边缘未见肿瘤组织。残余上睑行灰线处劈裂，口腔内根据眼睑缺损大小切取全层粘骨膜瓣，修剪后7-0可吸收缝线间断缝合固定于残留睑板及睑结膜，分离上方提上睑肌残端，间断缝合固定于粘骨膜瓣上端，上睑设计带眼轮匝肌的舌形瓣向下方推进覆盖创面，检查眼睑无明显畸形，无闭合不全，术毕，术后局部弹力头套加压包扎。术后病理:光镜下观察组织切片，可见实性瘤细胞巢分布于真皮内，细胞巢内瘤细胞体积小，胞质少，分布均匀，高倍镜下细胞质很少，核圆形或卵圆形，核膜较清晰、染色质细而分散、核仁不明显、核分裂现象多(图1)。免疫组化检查示:S-100(－)、TTF-1(－)、syn(+)、CD56(+)、MelanA(－ )、HMB45(－ )、ki-67(+20%)、CK(点状 +)、CK20(+)(图 2)、CK7(－)、vim(－)，符合Merkel细胞癌诊断。术后右眼上睑完整、无畸形、启闭功能正常。患者放弃进一步检查和放化疗，于2014年1月9日出院，2014年1月20日复诊，患者右眼睑皮肤切口对位好，未及肿块，眼睑及眼球运动正常，眼位正常，无明显移位和突出。

图1 肿瘤位于真皮内，细胞体积小，胞质少，核圆形成或卵圆形，染色质细而分散，核仁不明显(HE×400)

图2 CK20染色阳性信号、呈逗点状位于核旁(免疫组化×400)

讨论 Merkel细胞癌是一种罕见的高度恶性的皮肤神经内分泌癌。目前起源尚不完全明确。本病好发于日光损伤部位，最常累及头颈部。老年人多见，女性多于男性［1］。临床表现及体征无特异性，多表现为生长迅速的无痛性皮表结节，部分患者可出现皮肤表面溃疡。手术切除后容易局部复发，也可远处转移。Heath等［2］首次将 Merkel细胞癌的临床症状归纳为“AEIOU”表示:A(Asymptomatic)无症状性;E(Expan ding rapidly)快速进展;I(Immune suppression)免疫抑制;O(Old than age 50)大于50岁;U(UV-exposed)紫外线暴露及皮肤苍白。在其观察的195例Merkel细胞癌患者中约89%原发Merkel细胞癌病例出现了上述3个或3个以上症状的组合。故“AEIOU”法可作为Merkel细胞癌临床诊断的参考标准。

Merkel细胞癌的确诊和鉴别依靠病检和免疫组化。Merkel细胞癌的组织形态可分为3种类型［3］:(1)梁状型:瘤细胞从圆形到多边形，梁状排列，泡状核，核仁不明显;(2)中间型:此型最常见。瘤细胞由单一的细胞组成，实性、弥漫生长，核质比倒置，可见突出的核、核仁，核分裂及核碎片多见;(3)小细胞型:这一型罕见，预后差。肿瘤呈实性，由一簇一簇的小细胞组成，细胞大小一致，胞质少而核突出，核分裂多见，可见点状坏死及核碎片。

Merkel细胞癌为神经内分泌癌，免疫组化显示神经丝蛋白(NF)、嗜铬素A(CgA)、突触素(Syn)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、CD56常阳性，同时肿瘤表达上皮抗原，其中CK20是Merkel细胞癌敏感而特异性的标志物。本例中 syn(+)、CD56(+)、CK20(+)，Merkel细胞癌的诊断成立。

由于Merkel细胞癌发病率低，治疗尚未形成统一成熟的方案。目前多采用局部扩大切除，辅助放化疗治疗［4］。但预后均不佳。其预后与性别、原发肿瘤大小及部位，有无转移和病理核分裂数目有关。通常＜2 cm的肿瘤较＞2 cm的预后好。

本例患者因年龄及其它客观条件，手术后未行放化疗，3个月随访无局部复发和远处转移。

1 霍真，崔全才.皮肤Merkel细胞癌及其研究进展.国外医学生理、病理科学与临床分册，2005，25:145-147.

2 Heath M，Jaimes N，Lemos B，et al.Clinical characteristics of Merkel cell carcinoma at diagnosis in 195 patients:the“AEIOU”features.J Am Acad Dermatol，2008，58:375-381.

3 Gollard R，Weber R，Kosty MP，et al.Merkel cell carcinoma:Review of 22 cases with surgical pathologic and the rapeutic considerations.Cancer，2000，88:1842-1851.

4 Miller SJ，Alam M，Andersen J，et al.Merkel cell carcinoma.J Natl Compr Came Netw，2009，7:322-332.