严重创伤患者医院感染病原菌分布及耐药性分析

赖剑波 姚志军 李健球 陈少霖 周华锋 陈兴旺 陈后旺

严重创伤患者医院感染的发生率高达61.1%，是创伤后急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfuntion syndrome，MODS)等的重要原因，也是创伤患者后期死亡的主要原因［1］。危重患者感染尽早开始抗生素治疗已成为共识，由于病原微生物的培养和分离在时效性和特异性上均不能满足临床需要，因此，初始经验性抗生素治疗是无奈又绝对必要的选择。经验性治疗除了要参考各种感染性疾病诊治指南所推荐的方案，还要结合当地实际的病原学分布和耐药监测资料选择敏感药物。本研究通过分析2010年1月至2011年10月我院重症监护病房(intensive care unit，ICU)收治的严重创伤患者医院感染病原菌的分布及其耐药性，以期对本地区该类患者早期经验性抗生素治疗提供依据，规范抗生素的使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 为2010年1月至2011年10月从急诊科或相关创伤外科转入本院中心ICU的严重创伤并医院感染患者。纳入标准:(1)住ICU时间≥3 d创伤患者;(2)年龄≥14岁;(3)损伤严重度评分(ISS)［2］≥16。剔除标准:(1)住 ICU 时间 ＜3 d;(2)年龄＜14岁;(3)ISS＜16;(4)接受器官移植;(5)使用皮质激素(强的松≥20 mg/d);(6)并有恶性肿瘤、免疫缺陷疾病、结核、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能衰竭、心血管疾病等患者。

1.2 医院感染诊断标准 按国家卫生部2001年1月3日颁布的《医院感染诊断标准(试行)》［3］进行医院感染诊断。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法:入科后常规给予积极处理原发灶、循环呼吸支持、止血、输血、输液、营养支持、维持电解质酸碱平衡、氧疗等治疗。在临床诊断医院感染后，立即采集相关的标本，作细菌培养，并经验性使用抗生素治疗。

1.3.2 细菌培养标本的采集:严格参照卫生部医院感染监控组制定标准，采集相关的标本(呼吸道分泌物、尿、血液、创口和创面分泌物、体腔引流物等)，无菌容器盛装，并在30 min内送细菌室进行细菌培养。同一患者1周内采集标本中分离出相同菌种，无论标本来源于何处，均视为同一菌株;同一患者采集标本中分离2种以上菌株，无论标本来源于何处，均视为混合感染。

1.3.3 微生物鉴定和药物敏感试验方法:严格按卫生部微生物操作规程［4］进行常规分离培养，分离出的菌落进行革兰氏染色，根据染色结果与平板形态，做氧化酶和触酶试验，以判断所属鉴定类型，采用VITEK-32全自动细菌鉴定药敏分析仪检测。如对仪器鉴定及药敏结果有怀疑，则使用API手工鉴定条及按照CLSI文件进行药敏纸片法重新进行检测。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌 ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213、粪肠球菌ATCC29212、白色念珠菌ATCC64548。

1.3.4 鉴定及药敏判断标准

1.3.4.1 鉴定:按照卫生部微生物操作规程［4］或鉴定系统中ID的百分率≥99%者为准。

1.3.4.2 药敏:判断标准为 CLSI M100-S21 文件［5］。

1.4 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 入选严重创伤患者131例，其中男96例，女35例;年龄15～82岁，平均年龄(34.08±16.02)岁。致伤原因包括道路交通伤、高处坠落伤、锐器、重物砸伤、挤压伤、电击伤、枪击伤和爆炸伤等。主要损伤部位:颅脑33例，胸部30例，腹部21例，四肢24例，骨盆9例，颈部12例，脊柱2例。

2.2 感染组和非感染组一般特征比较 131例严重创伤患者并发医院感染80例，无并发感染51例，感染率为61.07%，感染发生的平均时相为伤后(5.48±3.22)d。感染组和非感染组性别构成和年龄无显著差异(P＞0.05);感染组损伤严重度评分(Injury severity scale，ISS)［10］和急性生理与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ)［11］显著高于非感染组(P＜0.05);主要损伤部位感染组颅脑和胸部损伤构成比高于非感染组(P＜0.05)，非感染组四肢损伤构成比高于感染组(P＜0.05)。见表1。

表1 感染组和非感染组一般特征比较

2.3 医院感染部位分布 80例严重创伤并医院感染患者共发生例次感染128例，例次感染率为97.71%;感染部位最常见的是呼吸道，其次是创口创面和泌尿道。同一患者有2个或2个以上部位感染23例，占感染患者28.75%。见表2。

表2 80例严重创伤并医院感染患者感染部位例次数发生率及构成比

2.4 医院感染病原菌种类及分布 送检标本共268份，细菌培养阳性139份，阳性率51.87%。共分离出细菌 191株，其中革兰阴性(G－)菌 117株，占61.26%，革兰阳性(G+)菌 74 株，占 38.74%，未分离出真菌。呼吸道标本细菌培养阳性58份(84株)，以肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌为主;创口分泌物标本细菌培养阳性30份(51株)，病原菌多为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌;尿细菌培养阳性26份(27株)，大肠埃希菌居多;血标本细菌培养阳性13份(14株)，为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌居多;腹腔引流物标本细菌培养阳性8份(10株)，以大肠埃希菌、肠杆菌最常见;脑脊液标本细菌培养阳性2份(2株)，为肺炎克雷伯菌、凝固酶阴性葡萄球菌;粪便标本培养阳性2份(3株)，为大肠埃希菌、肠杆菌和肠球菌。其中同一份患者标本分离出2种或2种以上病原菌有49份，混合性感染率35.3%。见表3。

表3 191株病原菌分布

2.5 医院感染病原菌的耐药性

2.5.1 G－菌:超广谱 β-内酰胺酶(extended Spectrum Beta-Lactamases，ESBLs)检出率肺炎克雷伯菌为61.23%，大肠埃希菌为65.82%。药敏结果显示，平均维持50%以上耐药的抗生素有氨苄西林、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢西丁、氯霉素、复方新诺明等多种抗生素;铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率达16.7%;克雷伯菌属、大肠埃希菌和肠杆菌对第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶)单环内酰胺类(氨曲南)的耐药率为30.0% ～73.3%，但对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南)仍高度敏感。见表4。

表4 主要革兰阴性杆菌耐药率 %

2.5.2 G+菌:耐苯唑西林金黄色葡萄球菌［methicillin(oxacillin)-resistant Staphylococcus aureus，MRSA］和耐苯唑西林凝固酶阴性葡萄球菌［methicillin(oxacillin)-resistant coagulase negative staphylococci，MRCNS］分别为63.3%和95.0%，均100%对青霉素耐药，对庆大霉素、红霉素、环丙沙星均有较高的耐药性;葡萄球菌属和肠球菌属对万古霉素和利奈唑烷均敏感，未发现耐药株。见表5。

表5 主要革兰阳性球菌耐药率 %

3 讨论

创伤患者在伤后大都能及时送到医院，得到清创、抗生素预防性治疗等处理，创面污染所致感染已基本得到控制，因而目前创伤感染主要为医院感染(nosocomial infection)。研究表明，医院感染的发生率与伤情密切相关，伤情愈重，患者发生医院感染的可能性就愈大［1］。本研究中患者医院感染发生率为61.07%，感染组 ISS评分(26.66±9.44)和 APACHEⅡ评分(19.99 ±8.86)显著高于非感染组(20.68 ±4.43/16.08±7.94)，与文献报道相似。此外，有研究显示，医院感染组患者年龄明显高于非医院感染组患者［分别为(47 ±24)和(44 ±23)岁，P=0.004］［6］，但本研究未发现2组患者年龄有显著差异，考虑与研究对象多是年轻患者有关。还有研究认为女性创伤患者医院感染发生率为明显高于男性［7］，其原因主要与女性患者放置导尿管易引发泌尿道感染有关［8］，但本研究也未发现两组患者性别构成有差异，可能与本组患者均是入住ICU的危重患者，泌尿系感染在医院感染中所占比例不高有关。本研究中主要损伤部位感染组颅脑和胸部损伤构成比较非感染组高(P＜0.05)，而非感染组四肢损伤构成比高于感染组(P＜0.05)，这可能是因为颅脑和胸部创伤患者接受各种侵袭性治疗措施相对较多，留置时间及卧床时间相对较长，其感染机会明显多于四肢伤等其他创伤患者，有研究发现，严重颅脑创伤与呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)发生密切相关［9］。

创伤患者医院感染的部位与伤情有一定的内在联系，有报道轻度创伤时主要表现为泌尿道感染，中度以上创伤时则以呼吸道感染为主，比例可上升至41.7%～51.9%，泌尿道感染的比例相对减少，血液感染明显增加［1］。本研究均是严重创伤患者，感染部位最常见的是呼吸道(40.63%)，其次是创口创面(21.88%)、泌尿道(19.08%)和血液(8.59%)，与文献报道变化不大。肺部感染最为常见的原因可能与此类患者多伴有胸部损伤有关，还与该类患者多需气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸、长期卧床及吸痰等侵入性操作有关。此外，创伤感染常常同时涉及多个部位，本研究中28.75%的严重创伤患者合并2或以上部位的感染，这是导致该类患者感染难于控制的原因之一。

本研究中80例严重创伤并医院感染患者共分离出细菌191株，其中 G－菌117株，占61.26%，G+菌74株，占38.74%，未分离出真菌。G－细菌以克雷伯菌属、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属为主;G+细菌以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属为主，与Lazarus［1］和武汉同济医院创伤科［10］等报道相比，创伤患者合并医院感染的发生率虽有一些差异，但导致医院感染的病原菌种类基本相同，只是在常见病原菌种类的排序上略有不同。常见病原菌都以G－条件致病菌为主，而且混合感染多见，为35.5%(49/139份)，尤其是严重创伤患者中，这可能与机体免疫功能受损有一定关系。此外，本组患者未分离出真菌，可能原因为:(1)年轻患者比例较高;(2)剔除了伴有糖尿病、慢阻肺等基础疾病的患者;(3)发生医院感染时住院时间较短［伤后(5.48±3.22)d］;(4)采集培养标本之前未使用过抗生素等。对此，我们建议对该类患者初始经验性抗生素治疗时无需覆盖真菌。

创伤患者医院感染病原菌也与感染部位有一定的关系。本研究中呼吸道感染以肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主;创口感染以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主;尿路感染以大肠埃希菌、肠球菌为主;血液感染为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌为主。

克雷伯菌属和大肠埃希菌共占G－菌检出率的28.3%，是严重创伤并医院感染患者中最重要的一类条件致病菌，其 ESBLs检出率分别为 61.23%和65.82% 。药敏试验表明，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢他啶)和单环内酰胺类(氨曲南)的耐药率为30.0% ～73.3%，而加酶抑制剂的β-内酰胺酶类药物(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)较三代头孢菌素耐药率明显偏低。同时，其对阿米卡星也仍保持较好敏感性，对碳青霉烯类抗生素(亚胺培南)仍高度敏感。因此，对此类患者进行经验性抗生素治疗时，需要考虑这些因素。

另一类重要的G－菌是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，加起来约占20%。鲍曼不动杆菌对各类抗菌药物有广泛耐药性，既往文献报道鲍曼不动杆菌对亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦耐药率相对较低，本组资料与该结论一致，显示头孢哌酮/舒巴坦耐药率为25%，亚胺培南的耐药率也达10%，其余抗生素耐药率均在45%以上。因不动杆菌耐药机制复杂，携带多种耐药基因，可将耐药性传递给其他细菌，且能接受其他细菌的耐药基因，因此，这可能是引起创伤患者与ICU病房院内感染长期爆发流行的主要原因。铜绿脓假单胞菌和鲍曼不动杆菌一样，也是ICU最棘手的细菌之一，其易在咽部定植，极不易被清除，常表现为多重耐药。本组监测结果显示，铜绿脓假单胞菌除对亚胺培南耐药率较低外，对阿米卡星也较低，均为16.7%，氨基糖苷类抗菌药物由于其肾毒性，在ICU应用受到限制，可能是其耐药率相对较低的原因。

在革兰阳性致病菌方面，金黄色葡萄球菌耐苯唑西林株(MRSA)为63.3%，凝固酶阴性葡萄球菌耐苯唑西林株(MRCNS)为95.0%，与同济医院2004至2006年结果［10］相近。耐苯唑西林菌株(MRS)感染形势严峻，其对所有现在可用的内酰胺类药物临床无效，对氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素和四环素也耐药。肠球菌对青霉素、环丙沙星等的耐药率均超过50%，常用抗生素对其治疗效果不好。葡萄球菌属和肠球菌属未发现万古霉素和利奈唑烷耐药株。建议在严重创伤并医院感染患者中如考虑致病菌为阳性球菌时，应选择万古霉素、替考拉宁及利奈唑烷制剂。

总之，由于严重多发伤患者医院感染的特殊性，早期经验性抗生素治疗中应根据不同伤情、不同伤类、不同受伤部位等创伤感染病原菌学的特点，针对最有可能的病原菌，并参考当前的耐药状况，尽可能选用有效的抗生素。本研究结果可能给本院及本地区该类患者初始经验性抗生素治疗用药选择提供一定依据，但由于是单中心研究，样本量较少，研究对象年轻患者比例较高，因此，结果的普遍性有待进一步检验。

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