氧浓度对后腹腔镜手术老年患者肺功能的影响

王英 靳彦涛 胡斌 赵琦 徐凯智

腹膜后腹腔镜手术中的特殊体位以及CO2气腹对患者肺通气换气造成很大影响，因此对心肺储备较差的老年患者实施后腹腔镜手术，尤其是气腹时间较长的复杂手术，临床大多采用高浓度氧甚至纯氧机械通气，以增加氧储备，减少因麻醉手术中呼吸、循环功能紊乱而引起的机体缺氧性损伤。本文拟探讨后腹腔镜手术不同氧浓度通气对老年患者肺功能的影响，以寻找合适的通气氧浓度。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者均签署麻醉知情同意书。随机选择我院2013年4月至2014年3月泌尿外科择期行后腹腔镜手术的患者40例，年龄65～75岁，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为2组，每组20例。手术时要求气腹时间不少于120 min，根据通气氧浓度随机分为2组:L组:吸入氧浓度(FiO2)=50%，H组:FiO2=100%。全部患者无呼吸、循环系统及肝脏疾病史，肺功能正常。

1.2 麻醉方法 患者入室前0.5 h肌内注射硫酸阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后连接菲利浦MP50监护仪监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度，局麻下行颈内静脉及桡动脉穿刺置管术行有创动静脉压监测，Bis监测麻醉深度，Bis值维持在40～60。

所有患者均采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导用药:咪达唑伦0.1 ～0.15 mg/kg，丙泊酚 1.0 ～1.5 mg/kg，苯磺顺阿曲库铵 0.10～0.15 mg/kg，芬太尼 2～3 μg/kg，气管插管成功后连接Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉机行机械通气，FiO2调整至50%，潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率12 次/min，吸呼比1∶2，气腹建立后L组维持原通气氧浓度，H组将氧浓度调至1.0直至通气结束，术中麻醉维持用丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵静脉输注泵持续泵注，并维持适当麻醉深度。

1.3 建立气腹 麻醉后取侧卧位，腋中线髂嵴上2 cm处作一切口，逐层进入，手指分离腹膜后间隙。置入自制气囊，充气500 ml，留置5 min后撤出，建立CO2气腹，气腹压15 mm Hg。

1.4 监测指标 分别在气腹前(T0)、气腹后1 h(T1)、气腹后2 h(T2)、气腹结束后5 min(T3)、机械通气结束(T4)记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、气道峰压(Ppeak)，抽桡动脉血行血气分析计算PaO2/FiO2及 Qs/Qt，公式如下:

PiO2=(760－47)×FiO2;

PAO2=PiO2－PACO2×［FiO2+(1－FiO2)/0.8］;P(A－a)O2=PAO2-PaO2;

Qs/Qt=［0.0031 ×P(A － a)O2］/［5+0.0031 × P(A －a)O2］。

(PAO2为肺泡气氧分压，PACO2为肺泡气二氧化碳分压，其数值近似于PaCO2，P(A－a)O2为肺泡－动脉氧分压差)

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 2组患者性别比、年龄、体重、气腹时间、机械通气时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况比较n=20，±s

表1 2组患者一般情况比较n=20，±s

组别 男/女(例) 年龄(岁) 体重(kg) 气腹时间(min)L组11/9 73±5 67±10 149±19 H组13/7 72±6 65±8 156±19

2.2 患者血流动力学及气道峰压变化 2组患者MAP、HR及Ppeak气腹后有所升高，气腹结束时逐渐降低，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组患者肺功能指标变化n=20，±s

表2 2组患者肺功能指标变化n=20，±s

项目T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg)L 组 78.24 ±20.45 94.78 ±19.02 93.32 ±18.76 86.56 ±19.24 84.02 ±21.26 H 组 75.38 ±19.03 94.16 ±17.59 92.69 ±19.37 89.41 ±18.25 86.28 ±19.94 HR(次/min)L 组 75.90 ±21.43 88.29 ±19.16 91.31 ±23.03 86.57 ±17.24 80.39 ±21.12 H 组 77.01 ±19.05 86.30 ±17.71 92.47 ±19.88 88.66 ±18.84 82.42 ±20.19 Ppeak(mm Hg)L 组 24.23 ±2.34 27.69 ±3.93 28.36 ±3.42 26.78 ±2.74 －H 组 23.61 ±2.72 28.13 ±3.58 29.04 ±2.43 26.32 ±3.17－

2.3 患者肺功能指标的变化 患者气腹后PaO2/FiO2逐渐降低，L组气腹结束后有所升高，H组气腹结束后仍继续降低，但组内及组间差异无统计学意义(P＞0.05)，2组患者Qs/Qt均有所升高，以H组升高更明显，且高于正常值，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

表3 2组患者肺功能指标变化n=20，±s

表3 2组患者肺功能指标变化n=20，±s

注:与 L 组比较，*P ＜0.05;与 T0 比较，#P ＜0.05

项目 组别T0 T1 T2 T3 T4 PaO2/FiO2 L 组 516.24 ±20.45 460.78 ±17.12 414.82 ±18.76 441.56 ±19.27 457.02 ±18.06 H 组 523.46 ±19.33 473.18 ±17.29 445.39 ±19.79 430.71 ±18.75 433.56 ±18.12 QS/QT(mm Hg) L 组 3.12 ±0.89 4.46 ±0.93 5.36 ±0.82 4.78 ±0.74 4.58 ±0.91 H 组 3.01 ±0.77 10.68 ±1.98*# 11.74 ±2.43*# 12.32 ±2.87*# 12.37 ±2.54*#

3 讨论

后腹腔镜手术时持续的气腹压力、特殊体位等造成肺顺应性降低，气道压升高，从而导致通气血流比例失调，同时气腹时所用二氧化碳吸收入血造成高碳酸血症，这些对患者呼吸系统影响很大。老年人呼吸系统随年龄增长逐渐衰退，胸壁和肺的顺应性降低，因此后腹腔镜手术对老年人呼吸系统产生的影响更为显著，甚至可能造成围术期一些危及生命的并发症。

对于行此类手术的老年患者多选择全麻下高浓度或纯氧通气，以提高老年患者氧储备。然而高浓度氧吸入，可因闭合的小气道内氧气吸收而产生吸收性肺不张［1］，肺不张导致通气血流比例失调，使肺换气功能下降，静脉血掺杂，引起围术期肺内分流和低氧血症［2］。有研究证实，在麻醉中使用纯氧通气，大多患者麻醉初期即可出现局灶性肺不张，全麻时FiO2越高，吸收性肺不张的程度越严重［3］，这将加重CO2气腹对老年患者呼吸系统的影响［4］。Edmark等［5］研究表明降低吸入氧浓度对减少肺不张和肺内分流有益。有一项关于妇科腹腔镜手术的研究观察到PaCO2与呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)的差值随通气时间而逐渐增加，且50%氧浓度通气时该差值的增加明显低于纯氧通气，推测主要是由于肺内分流增加，引起动静脉血掺杂，引起动脉二氧化碳分压增加，而纯氧对于肺内分流的影响更明显［6］。

PaO2/FiO2是反映肺通气和肺换气是否障碍的综合指标，最易获得，也是最易被接受的肺氧合指标，对FiO2表现的相当稳定，正常值400～500，本研究2组患者各个时间点PaO2/FiO2均未低于400，但是在气腹后均逐渐降低，L组气腹结束后逐渐升高，而H组此时仍继续降低，通气结束时虽有所升高，仍低于气腹前水平;Qs/Qt的正常值为3% ～8%，在肺弥散功能障碍(如肺水肿)、肺内通指数气/血流比例失调(如肺不张)等情况下肺内分流率增加。与气腹前相比，H组通气组患者气腹后Qs/Qt显著增加，且超出正常范围，肺内分流增加明显，气腹结束及机械通气结束时还维持在较高水平，而L组在气腹后Qs/Qt也有所增加，但是其变化明显低于纯氧通气的患者，各个时间点也在正常范围，可见50%氧浓度通气对老年患者的肺功能影响较纯氧更小。

综上所述，对于老年人后腹腔镜手术选择50%通气氧浓度对肺功能影响较小，更有利于患者肺功能的恢复。

1 Rusca M，Proietti S，Schnyder P，et al.Prevevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia.Anesth Analg，2003，97:1835-1839.

2 Tokics L，Hedenstierma G，Svensson L，et al.V/Q distribution and correlation to melemsis in anesthetized paralyzed humans.J Appl Physiol，1996，81:1822-1833.

3 Magnusson L，Spahn DR.New concepts of atelectasisduring general anaesthesia.Br J Anaesth，2003，91:61-72.

4 Benoit Z，Wieky S，Fisher JF，et al.The effect of increased FiO2 before tracheal extubation on postoperative atelectasis.Anesth Analg，2002，95:1777-1781.

5 Edmark L，Kostova-Aherdan K，Enlund M.Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia.Anesthesiology，2003，98:28-33.

6 Geng G，Hu J，Huang S.Effects of different inhaled oxygen concentration and end-expiratory positive pressure on Pa-etCO2in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery.Int J Clin Exp Med 2013，6:956-959.