严重创伤急救程序-时间控制模式研究

尹 刚，李容飞，刘海恩，蒋崇慧，宁 晔

严重创伤已成为当今世界公共的健康问题，约占全球死亡率的12%，且在36岁以下人群死因中居第一位［1］。严重创伤，尤其是多发伤，由于其伤情严重，且涉及多系统、多脏器和多部位，需要多学科多专业协作处理。如何有效地、积极地救治是外科临床工作中面临的重大挑战。严重创伤在院内早期救治的质量是提高救治效果的关键。中山大学附属中山医院于2012年末制订严重创伤急救程序-时间控制模式［2］，并于2013年正式实施，现对研究情况报告如下。

临床资料

1 一般资料

1.1 入组标准 纳入标准:院前指数(prehospital index，PHI)≥4分的钝性伤难以控制的外出血，胸腹腔穿透伤生命体征不稳定者。在规定时间内完成既定程序，并接受确定性治疗的患者。

排除标准:患者或家属不愿意配合研究或随访;年龄＜8岁或＞80岁;基础疾病处于活动或发作期;经检查有重要脏器功能障碍等。因特殊原因未能在规定时间完成既定程序者。

1.2 救治分组方法 “程序-时间模式”治疗组:即对严重创伤患者，从院前急救开始至院内确定性治疗之前，按照制订的标准程序及规定时间进行处置。具体方法按照严重创伤程序控制图(图1)、严重创伤院内救治时间控制图(图2)。

对照组:按照传统的救治方法，处理程序为急诊科接诊患者后，通知相关转科会诊，根据各个专科意见行相应的检查、化验，待结果出来后，再请相关专科会诊后，依其建议手术或重症监护室继续治疗。

图1 严重创伤程序控制图

图2 严重创伤院内急救时间控制图

1.3 分组情况 2013年1月～2013年12月期间纳入治疗组的病例共80例，其中男性60例，女性20例;平均年龄37．8岁。致伤原因:道路交通伤58例，工程事故及高处坠落伤12例，意外伤害10例。伤后至入院时间5min～8h。估计失血量1 000～2 500ml。其中多发伤患者63例(80%)，平均损伤严重度评分(ISS)为29分。

按照准入标准选择2012年1月～12月在我院救治的严重创伤患者64例作为对照组，其中男性48例，女性16例;平均年龄36．5岁。致伤原因:道路交通伤46例，工程事故及高处坠落10例，意外伤害8例。伤后至入院时间5min～9h。估计失血量1 100～2 400ml。其中多发伤患者54例(75%)，平均ISS为27分。

2 观察指标

记录两组患者到达急诊抢救室滞留时间，在抢救室评估创伤及紧急处置时间、检验和影像学检查时间、就诊至手术室或重症监护室(ICU)时间。统计患者在急救室滞留时间、抢救的成功率及死亡率、救治后患者的并发症、器官损伤情况等。

3 统计学分析

所有数据用均数±标准差表示，采用t检验进行数据间比较，P＜0．05为差异有显著性意义，P＜0．01为差异有非常显著性意义。应用SPSS13．0软件包进行统计学处理。

结 果

1 两组患者临床资料对比

两组患者在年龄、性别、受伤机制、PHI评分、ISS评分及失血量等方面没有统计学差异(P＞0．05)。两组资料具有可比性(表1)。

表1 两组患者相应临床资料指标分布情况(¯x±s)

2 死亡率、抢救成功率及急诊室滞留时间比较

急救程序-时间控制组死亡4例，死亡率为5%，抢救成功率96．25%;对照组死亡6例，死亡率为9．37%，抢救成功率90．63%(P＜0．05)。在检验、影像检查、入院至急诊手术时间(即患者进入急诊抢救室至开始急诊手术时间)及急诊滞留时间(含患者进入急诊抢救室进行急救及检验、影像检查时间)均较对照组时间缩短(P＜0．05)(表2)。

表2 两组患者急诊处置时间对比(min)

3 并发症、器官损害情况及输血量比较

研究组发生并发症14例，其中脂肪栓塞4例，应激性溃疡2例，感染6例(肝脓肿2例、膈下脓肿1例、肾周感染1例、颅内感染2例)，多器官功能衰竭2例。并发症发生率为17．5%。总输血量为(1 500±528)ml。对照组发生并发症16例，其中脂肪栓塞4例，应激性溃疡4例，感染5例(肝脓肿2例、肾周感染1例、颅内感染2例)，多器官功能衰竭3例。并发症发生率为26．3%。总输血量为(1 698±596)ml。两组比较显示研究组的并发症发生率、多器官损害情况及总输血量较对照组均明显下降(P＜0．05)。

讨 论

严重创伤是45岁以下人群的首要死亡原因［1］。严重创伤多为多发伤或复合伤，常常累及多个器官、多个系统，多专科规范高效的联合救治是其成功救治的关键之一。相对于我国越来越细的专科划分、越来越强的专科救治能力，严重创伤联合救治能力发展相对缓慢，呈现严重创伤整体救治能力相对薄弱、各医院间救治结局差异大等现状，导致了我国严重创伤的死亡率、致残率高于世界发达国家［3］。

1 严重创伤急救程序-时间控制模式建立

西方国家目前已经建立比较成熟的创伤救治体系，实施创伤分级救治制度，其核心就是对严重创伤实行专业化救治，集中优势资源和专业队伍处理最危重的患者，取得最佳效果。其在体系设置，包括硬件设施、技术队伍、急救医疗服务体系及社会救治保障体系等保证了整体化救治的实施，院前、院内紧急救治快速有效［4］。笔者参考国内外先进的创伤救治经验制订了严重创伤急救程序-时间控制模式，即通过程序化的操作、规范化的管理，降低外界因素对创伤救治效果的影响(包括急救人员技术水平、医疗费用等)，以期缩短病人急诊科停留时间、影像学检查时间和院内术前时间，降低早期漏诊率、并发症发生率、早期死亡率。设立创伤患者的标准救治程序表格及各项处置措施规定时间，从院前急救→院内再评估及急救处置→专科会诊→手术或ICU继续治疗的相应程序及时间控制。由急诊高年资医师现场指挥并协调各个科室人员的分配并严格控制时间。在积极稳定患者的生命体征的情况下，由医院医务科协调制订了各个化验、影像检查的绿色通道，并规定了完成的时间。整个过程均在程序-时间控制的模式下，由急诊高年资医师统一负责严重创伤患者术前救治，避免各个专科之间的推诿及多头负责但实际无人负责的情况。经过1年的运行，各个相关科室之间的配合逐渐默契，效果明显。

2 严重创伤的院内救治程序

创伤急救必须争分夺秒，在最短的时间进行确定性治疗，关键是在伤后1h内。London和Battistella［5］提出伤后1h是挽救生命、减少致残的“黄金时间”。而短时间做出比较正确的判断需要一支经过严格训练的急救团队。结合我院的实际情况笔者首先建立急诊科医师在严重创伤的院前评估(PHI评分)、院内再评估(CRASH PLAN检查程序)，并统一由急诊高年资医师负责严重创伤患者的抢救事宜并做出相应的处置。使创伤患者在急诊的滞留时间明显缩短，为患者的确定性治疗赢得相对充足的时间。

3 严重创伤患者绿色通道的建立

严重创伤救治涉及多学科、多专业的配合，对严重创伤救治应体现“时间就是生命”的理念。但目前国内创伤急救没有固定、统一的运行模式。各个专科对创伤患者的处理有一定的局限性，特别是涉及到多发伤、复合伤时往往会相互推诿。建立严重创伤急救程序-时间控制模式由医院医务科牵头，急诊科二线医生负责启动。整合创伤患者急救需要的各项检查、化验、ICU及各个专科的力量。并对每一步骤时间给予相应的限制，减少了多次会诊浪费的时间。同时使各个辅助科室更加重视严重创伤患者救治时间的紧迫性，真正建立起严重创伤患者的救治绿色通道，提高了抢救的实效性，降低了死亡率。

总之，通过近一年的实际运作，我们认为在依托于大型综合医院的情况下建立的急救中心，建立相应的严重创伤急救程序-时间控制的模式，可提高严重创伤的院内救治水平，规范院内救治中伤情评估、紧急手术和损害控制各环节流程，建立操作性强、效率较高的严重创伤院内救治管理模式，显著提高救治成功率和降低死亡率，值得推广应用。

［1］王正国．现代交通医学［M］．重庆:重庆出版社，2011:15-37．

［2］程晓斌，毕玉田，黄坚，等．严重创伤院内急救程序的建立［J］．中华医院管理杂志，2012，28(3):226-228．

［3］姜保国．我国严重创伤救治的现状和救治规范的建立［J］．中华外科杂志，2012，50(7):577-578．

［4］Tinkoff GH，Reed JF 3rd，Megargel R，et al．Delaware's inclusive trauma system:impact on mortality［J］．J Trauma，2010，69(2):245-252．

［5］London JA，Battistella FD．Is there a relationship between trauma center volume and mortality［J］．JTrauma，2003，54(1):16-24．