锁定加压钢板内侧与外侧入路应用微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨远端骨折的疗效分析

2015-04-02朱兴建张宗山郭向宏

创伤外科杂志 2015年1期

朱兴建，杨兵，张宗山，郭向宏

胫骨远端骨折不愈合率和软组织并发症较多，运用微创经皮钢板内固定技术(MIPPO)治疗是目前研究热点［1］。锁定加压钢板(LCP)应用MIPPO技术治疗中选用内侧还是外侧入路是否存在差异，临床研究较少，在本研究中，我们回顾分析同样治疗方案下的疗效，明确内侧与外侧入路的差异。

临床资料

1 一般资料 2008年8月～2013年5月收治胫骨远端骨折55例，男性30例，女性25例;年龄20～65岁，平均35．6岁。其中闭合性骨折49例，开放性骨折6例(均为GustiloⅠ型);根据AO分类:A型13例(A1型6例、A2型7例)，B型30例(B1型15例、B2型10例、B3型5例)，C型12例(C1型8例、C2型4例)。合并腓骨骨折45例。致伤原因:道路交通伤35例，重物砸伤12例，高处坠落伤8例。术前接受消肿、抗炎等常规治疗，待骨折部位皮肤出现皱褶后行手术，平均术前时间6．7d(3～18d)，手术均采用LCP应用MIPPO技术治疗，其中内侧入路组35例，外侧入路组20例。

2 手术方法根据胫腓骨骨折情况决定手术顺序。优先对腓骨骨折进行复位并用腓骨远端解剖钢板内固定;自内踝最突出点向上作纵向切口，长3～4cm，显露胫骨远端内侧面，用骨膜剥离器沿胫骨内侧面向近端潜行剥离，在骨膜及皮下组织之间形成一隧道。根据术前骨折移位方式，一边固定膝关节，一边固定踝关节，先轴向牵引恢复骨折长轴及旋转成角(依据LCP结合孔设计使用拉力螺钉，将骨折端拉向LCP可进一步纠正侧方的移位)。在C型臂X线机正侧位透视确认骨折端复位满意后，将预弯好的钢板自内踝切口向近端插入，在钢板近端作3～4cm长的切口，显露近端部分钉孔。经钢板在骨折远、近端各用1枚普通螺钉固定，C型臂X线机透视证实骨折及钢板的位置良好后依次拧入锁定螺钉，一般在骨折远近端各需3枚以上的固定螺钉，放置的钢板尽量长，不必强求钢板完全服帖。常规放置负压引流后关闭切口，局部适当加压包扎。胫骨远端外侧锁定加压钢板方法只是在胫骨嵴外侧近踝关节前方作一远端略偏向内侧长为3～4cm的切口，将胫前肌腱牵向内侧(注意保护胫前血管神经)，余肌腱牵向外侧，暴露踝关节上方骨质，于骨膜及肌腱之间用剥离子向近端作潜行分离。在胫前肌肌腱的外侧逆行插入合适长度的L型(3．5mm)胫骨远端外侧锁定钢板，如间接复位不满意，切口可适当向近端延长，显露骨折端，若是伴有踝关节骨折，可适当延长切口，直视下复位关节面，若关节面压缩塌陷时，可行植骨，余同前。术后患肢抬高，常规抗生素预防感染、止痛、消肿治疗，均接受适宜的康复治疗。

3 结果本组随访时间6～24个月，平均9个月。愈合时间为12～24周。所有患者均达到骨性愈合。按照Johner-Wruhs评价标准［2］:优39例，良11例，中5例。4例皮肤出现破溃，经换药或提前拆除内植物后愈合。两种手术方法手术指标及术后指标比较见表1，外侧组疗效优于内侧组(P＜0．05)。