生物型与骨水泥型人工髋关节置换治疗高龄转子间骨折早期疗效的比较

闫文龙，杨小中，张 华，张 健

转子间骨折是高龄患者常见的骨折，与股骨颈骨折相比，发病年龄更高、患者全身状况更差，因此预后相对较差［1］。目前临床上对高龄老年人转子间骨折治疗争议较多，在骨水泥使用过程中出现急性低血压、心律失常、心脏停博等严重并发症的报道时有发生，而高龄患者大多合并1种或1种以上严重的基础疾病，骨水泥毒性反应的发生率更高。英国学者Hossain等［2］通过大样本的临床研究认为在髋部骨折中应用骨水泥型半髋假体的围手术期死亡率要显著高于非骨水泥型。针对该类患者的特点，能否使用生物型远端固定股骨柄代替骨水泥柄行人工髋关节置换，以及二者的疗效比较如何，目前国内外报道较少。本组为了研究比较生物型远端固定股骨假体和骨水泥型假体行人工髋关节置换治疗国人高龄转子间骨折的疗效，对我院54例患者分别应用美国Depuy公司生产的AML或Solution、Zimmer公司生产的Wagner非骨水泥远端固定型股骨假体以及Smith＆Nephew或Zimmer公司的骨水泥型假体，行人工髋关节置换术，并进行了短期的随访，总结其临床治疗经验及应用价值，报道如下。

临床资料

1 一般资料

2010年8月～2012年4月间重庆医科大学收治单侧股骨转子间骨折的高龄患者54例，皆在入院后常规拍摄骨盆X线片(1:1，股骨中上段)(图1)。其中使用生物固定型股骨柄21例(生物固定组)、骨水泥型股骨柄33例(骨水泥组)。生物固定组男性7例，女性14例;年龄74～91岁，平均82．3岁;骨水泥组男性11例，女性22例;年龄73～98岁，平均83．4岁。经统计学处理，两组年龄及性别构成差异无统计学意义。骨折分型:生物固定型组:Evans分型［3］，Ⅰ型21例，Ⅰ型2度2例，Ⅰ型3度5例，Ⅰ型4度14例。骨水泥组:Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅰ型1度2例，Ⅰ型2度3例，Ⅰ型3度8例，Ⅰ型4度18例;Evans分型Ⅱ型逆粗隆间骨折1例。经统计学比较，两组Evans分型无显著差异。术前健康状况:仔细询问病史及完善术前检查后，生物固定组中18例伴有基础疾病，占85．7%，2种及以上并发症者15例，占71．4%。骨水泥组中29例有基础疾病，占84．8%，2种及以上并发症者24例，占69．7%。术前合并基础疾病分布见表1。

2 手术纳入标准

(1)年龄＞75岁，不稳定性或粉碎性骨折;(2)伤前髋膝无明显活动受限，生活基本自理，能独立行走;(3)合并有不同程度的骨质疏松;(4)合并有心、肺等基础疾病长期卧床者，内科疾患经诊治后，术前手术、麻醉等风险评估无绝对手术禁忌者;(4)预期寿命在5年或以上的高龄患者。

图1 术前X线片

表1 两组术前并存基础疾病的情况(例)

3 方法

术中通过电子计时器计录手术时间，手术前后纱布重量及引流瓶的量计算术中出血量，根据患者血容量及术前与术后第3d红细胞比容的变化计算得出总丢失量［4-5］。术后3d内拍摄骨盆X线片(包假体全长)，术后6周、3、6个月及以后每6个月返院复查亦摄骨盆X线片(包假体全长)，并进行临床评估、Harris评分和影像学评价。

临床评估:包括伤口愈合、深部感染、深静脉血栓、神经损伤、认知功能障碍、脱位、假体周围骨折等，均通过临床表现和相应检查结果综合判定。根据Harris［6］评分标准对髋关节功能进行评分:总分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。

影像学评价:手术前后X线片对比，观察骨折是否移位、是否愈合以及有无股骨假体周围的透亮线、骨溶解等。透亮线为假体周围出现的进行性线形透亮区，直径＜2mm。骨溶解定义为假体周围出现的进行性非线形透亮区，最宽处直径≥2mm。透亮线及骨溶解均按Gruen［7］分区进行描述。

4 手术方法及术后处理

所有手术均由同一组医生完成。全麻气管插管，多导联全自动动态心电监护。侧卧位，后方Moore切口，暴露转子间骨折部位试行复位;术前同时准备半髋与全髋假体，视患者预期寿命、基础疾病以及术中探查软骨情况，决定行半髋关节置换或全髋关节置换。本研究中骨水泥组33例均为半髋关节置换，生物固定组中仅2例行全髋关节置换，其余均行半髋关节置换。常规方法安置假体及引流管，术中使用改良张力带克氏针技术复位转子部骨折;若患者骨质疏松重，骨皮质菲薄，可预先在股骨干外环扎数道钢丝，增强骨皮质强度，防止股骨劈裂［8］。术后患肢穿“T”字横板鞋保持外展中立位，术后引流管均夹闭6h后开放，并于术后24h内拔除引流管，术后根据患者体重预防性使用低分子肝素钠，时间为7～10d。术后第1d，床上行踝、膝关节主动屈伸训练及股四头肌等长舒缩锻炼，在床上行双下肢气压治疗，每天上、下午各1次，每次持续40min。术后1～3d复查X线片(图2)，术后第1～3d在医护人员指导下开始扶双拐下床患肢部分负重行走，4周后在家属或陪伴的保护下扶单拐行走，6周后弃拐执手杖完全负重行走。

5 统计方法

采用Stata11．0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，采用t检验，计数数据使用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般情况

生物固定组住院时间平均(13．8±4．1)d，术前平均(4．1±1．7)d;骨水泥组住院时间平均(16．9±5．3)d，术前平均(5．2±1．5)d。生物固定组手术时间平均(42．3±7．2)min，术中出血平均(149．9±27．7)ml，术后第3d总失血量(601．4±82．7)ml;骨水泥组手术时间平均(51．5±8．3)min，术中出血平均(205．2±47．3)ml，术后第3d总失血量(584．4±77．3)ml。经统计学处理，两组术前日、总住院时间及术后第3d总红细胞丢失量的差异无统计学意义，两组手术时间及术中出血量的差异有统计学意义。术后生物固定组21例获6～18个月的随访，平均随访9．5个月;骨水泥组33例获6～18个月的随访，平均随访9．8个月(表2)。

2 临床评估

假体周围骨折生物固定组1例(Vancouver分型B1型)，再次入院行髋关节翻修术，术中测试假体无松动，行切开复位、钢板及钢缆内固定术，术后卧床6周后扶拐下床活动可。两组均无深部感染、神经损伤、脱位等并发症。经统计学处理，两组各并发症发生率的差异无统计学意义。

3 Harris 评分

两组术后Harris评分经统计学处理差异无统计学意义(表3)。

4 影像学评价

术后定期随访X线检查，生物固定组小转子骨折不愈合1例，骨水泥组小转子不愈合2例，与术后1周内复查X线片比较骨折块无明显移位;余病例均无骨折块移位，骨折均已愈合，骨折线模糊，两组病例均无假体周围透亮线、骨溶解等表现。经统计学处理，各影像学并发症发生率的差异均无统计学意义。

表2 两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间比较(¯x±s)

表3 两组术后6个月、末次随访的髋关节功能评分比较

讨 论

股骨转子间骨折是高龄患者常见的髋部骨折类型之一，病死率较高。高龄患者合并严重骨质疏松的股骨转子间骨折，尤其是不稳定性股骨转子间骨折时，越来越多的医生选择骨水泥型假体行人工关节置换，其即时固定效果好，可允许早期负重，减少卧床并发症，国内外长期的临床随访结果均取得了较为满意的效果。然而在骨水泥应用过程中可能出现不同程度的急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍等骨水泥中毒反应，临床称为骨水泥植入综合征［9］。高龄患者大多合并多种心肺等重要脏器疾病，骨水泥对患者的影响相对会更大。由此，人们开始考虑能否选择生物固定型远端固定股骨假体行人工髋关节置换，来尽量减少或避免骨水泥对高龄患者的不良反应。高龄转子间骨折的患者行生物固定人工髋关节置换的报道较少，与骨水泥型相比疗效如何，目前国内外报道甚少。

本研究中两组病例均为高龄股骨转子间骨折患者，手术均由同一组医生完成，患者的年龄、性别、术前合并的基础疾病以及骨折的Evans分型基本相似，术后处理亦相同，故具有较强的可比性。

生物固定组手术时间和术中出血分别为(42．3±7．2)min、(149．9±27．7)ml，骨水泥组分别为(51．5±8．3)min和(205．2±47．3)ml，经统计学处理差异有统计学意义，提示采用远端固定生物型股骨假体较骨水泥型假体可缩短手术时间，减少术中出血。手术时间缩短与生物固定组术中无需等待骨水泥干固，精简了手术步骤有关。术中出血减少估计与手术时间较短以及术中无需冲洗髓腔有关。而术后第3d总失血量两组无明显差异，考虑与骨水泥组减少了髓腔内出血有关。

假体周围骨折是导致人工髋关节置换术后翻修的常见并发症之一。高龄转子间骨折的患者均有不同程度的骨质疏松，在本研究中，生物固定组术中扩髓过程中出现股骨近端劈裂1例，术中行钢丝捆扎复位后，假体稳定性良好。此为早期病例，在以后的手术中注意到了这一点，对术前评估骨质疏松较重、骨量较少、骨皮质较薄的患者，术中股骨髓腔扩髓前预先在骨折远端环扎数道钢丝(图3)，以增强骨皮质强度，未再出现术中假体周围骨折。另外，在生物固定假体发生骨长入之前，身体负荷的力学传递方式将发生改变，应力通过假体柄远端传向股骨，使得股骨近端不可避免地发生应力遮挡性骨吸收，易致假体周围骨折甚至松动，特别是术前骨质疏松程度较重或使用较大直径假体柄的患者更容易发生应力遮挡［10］。Paprosky等［11］发现假体柄直径＞16．5mm时，股骨近端发生应力遮挡的程度明显加重。本研究中，生物固定组术后出现假体周围骨折1例(Vancouver分型B1型)，再次入院行髋关节翻修术，术中测试假体无松动，行切开复位、钢板及钢缆内固定术，术后6个月患髋Harris评分可。

图3 术中骨折远端预扎钢丝

两组深部感染、神经损伤、深静脉血栓形成、脱位、假体下沉、松动等并发症经统计学处理差异无统计学意义。故生物型远端固定股骨假体行人工髋关节置换术不会增加这类患者上述并发症发生率。

尽管在本组病例中应用生物型远端固定股骨假体行人工髋关节置换治疗高龄转子间骨折，有效减少了术中、术后骨水泥相关并发症的发生，并取得了良好的治疗效果，但术中、术后出现假体周围骨折的风险增高，故对生物型远端固定股骨假体行人工髋关节置换治疗转子间骨折的手术适应证仍需严格把握。作者认为适应证应主要包括:(1)高龄的不稳定性股骨转子间骨折患者;(2)骨质疏松程度不严重、骨量尚可、髓腔形态基本正常及髓腔宽度＜15mm的患者(图1);(3)合并有1种或1种以上心肺基础疾病的股骨转子间骨折患者;(4)预期寿命在5年或以上的高龄患者。对于严重骨质疏松、髓腔粗大或髓腔近端呈烟囱型［12］的高龄转子间骨折患者，选取非骨水泥型远端固定股骨假体前应慎重。然而随着居民健康意识的不断提高，早期预防或抗骨质疏松意识越来越强，作者临床中发现部分高龄患者骨质疏松程度并不严重，特别是高龄男性或体力劳动者，一般骨量相对较好，非骨水泥型远端固定股骨假体仍不失为一种较为有效、安全、可行的方法，充分的术前评估、合适的手术适应证、正确的假体选择及手术操作是其关键。但由于本文报道的病例数相对较少，随访时间不够长，长期的治疗效果如何，远期将可能有哪些并发症出现，有待进一步观察随访。

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