肝、脾损伤后不同气腹压力对兔心肌肌钙蛋白T的影响

余利坚，姚 健

钝性腹部损伤时，腹腔镜为我们提供了一种新的腹腔探查方法。目前腹腔镜多需建立CO2气腹，对于腹内脏器特别是实质脏器的联合损伤合并失血情况下，建立气腹提升腹腔内压将进一步影响血流动力学和主要脏器功能，使患者面临更大的危险［1-2］，也限制了腹腔镜技术在腹部损伤救治中的用途。非气腹腹腔镜具备腔镜的优点，又不需要建立CO2气腹，在腹部损伤腹腔镜技术应用中有一定价值。故本研究通过动物实验，建立肝脾联合损伤的动物模型，通过检测心肌酶了解肝脾联合损伤后不同气体压力对心脏的影响。

材料与方法

1 实验动物及分组

健康雄性新西兰兔48只(体重2．0～3．1kg)，由第三军医大学大坪医院野战外科研究所动物实验中心提供［scxk(渝)2007-0005］，动物于实验前一晚禁食，只供应水。实验严格遵守国家《动物实验管理条例》不虐杀动物，动物尸体定点丢弃处理。按不同肝脾致伤程度和气腹情况随机分为6组(根据随机数据表进行分配)，每组8只，见表1。

2 主要仪器

全自动生化仪(Beckman DXC-800);肝脏血流量记录仪(PowerLab/8SP，AD Instrument Pty Ltd;澳大利亚);DL5-2A离心机(北京医用离心机厂);自制简易CO2气腹装置和测压仪;PE-50型导管等。

表1 实验动物分组

3 动物模型

雄性新西兰白兔戊巴比妥钠30mg/kg(即1mL/kg)经耳缘静脉进行麻醉，取仰卧位固定四肢及头部于兔台上，颈部、剑突下及右后肢内侧腹股沟部备皮、常规消毒以备插管。

插入导尿管，留置尿袋收集并记录各时相点尿量。于颈部正中逐层切开皮肤及肌肉，暴露及分离气管，T型切开气管，常规留置气管插管，保持自主呼吸。右腹股沟肌间沟剪开皮肤、分离组织，仔细游离股动脉和股静脉，结扎动静脉分支，插动脉导管后接血压计确认在动脉内，用以抽取动脉血样标本;置静脉导管接注射器回抽静脉血确认插入静脉，用以抽取血样本和滴注林格氏溶液。实验过程中右股静脉持续滴注林格氏溶液［10mL/(kg·h)］。剑突下腹部正中切口，长约3cm，顺白线逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉及腹膜进入腹腔，暴露肝、脾后使用手术刀切开肝脾造肝脾联合损伤模型，肝脾损伤参照Moore分级标准分级［3］:Ⅱ级肝损即肝内深度1～3cm，长度＜10cm;Ⅲ级肝损伤，即肝裂伤深度＞3cm;脾损伤:裂伤长8～10mm，深4～5mm。术中出血量均在3mL以下，术后迅速腹壁分两层严密缝合，肝、脾联合伤完成保持0．5h后，气腹组向腹腔内充入CO2气体并保持一定的压力，非气腹组则将腹壁悬吊起后保持。

4 指标检测

非气腹组(0mmHg气腹压力)于建模后0．5、1、2．5、3h，气腹组与气腹前、气腹后0．5h、气腹后2h及撤去气腹后0．5h(后文分别以T1、T2、T3、T4代替)，分别抽取静脉血(2mL)立即3 000r/min离心10min，取上层清液冷冻，采用联酶免疫法(ELISA法)检测心肌肌钙蛋白T(cTnT)、肌红蛋白(Mb)。实验结束后用动脉气体栓塞法处死动物，取心、肝、肾肉眼观正常组织(切取前方中央部外观正常组织)标本约3cm×3cm，中性甲醛固定后行石蜡切片并HE染色。

5 统计学分析

处理数据采用¯x±s表示，用SPSS13．0统计软件进行显著性检验和相关分析。组间和组内不同时点比较采用单因素方差分析。以P＜0．05为差异有显著性。

结 果

各组兔心、肝、肾标本在HE染色下观察，均未见形态学改变。肝、脾联合伤后非气腹和气腹对兔cTnT的影响(见表2)。非气腹和气腹状态下各时相点兔心肌肌红蛋白(Mb)的变化。所有组别数据均＜21μg/L，无法检测出差别。

表2 非气腹和气腹状态下各时相点兔cTnT的变化(¯x±s)

讨 论

肝脾等实质性脏器的外伤，是腹部闭合性损伤中突出的问题。腹腔镜在腹部创伤中具有较明显的优势，如可以减少阴性剖腹探查率;以较小的创伤获得准确的诊断;准确定位以避免常规大的探查切口的应用;降低术后多种并发症的发生率等，因此腹腔镜技术作为微创外科的代表，近年来逐渐被运用到创伤领域。现在的腹腔镜技术很大程度都需要气腹，但是气腹对创伤后病理生理的影响还未完全清楚，对于严重创伤和严重心肺合并症的患者气腹尚有禁忌，特别是腔镜所需的气腹导致腹腔脏器血流量减少，在低血容量时更为明显。而非气腹腹腔镜在这些方面就有较大的优势，它的应用为严重创伤和严重心肺合并症患者提供了一种更加安全的选择。故研究应用非气腹腹腔镜在胸腹创伤时机体的安全性和可行性极有必要。

心肌细胞中存在多种酶系及蛋白，cTnT和Mb是常用的心肌损伤确定标记物。在心肌损伤早期，首先是细胞膜受到损伤，游离于胞浆中的cTnT释放入血。由于在无心肌损伤时cTnT在血液中含量很低，因此也可用于微小心肌损伤的诊断。Zarich和Kertai等［4-5］认为，心肌损伤时，cTnT是敏感和特异的心肌标志物指标［6］。

1 非气腹和气腹状态对兔cTnT的影响

本研究表明，兔肝脾损伤模型CO2气腹后心肌cTnT仅在Ⅲ级肝/脾损伤8mmHg组、Ⅲ级肝/脾损伤12mmHg组T3、T4时相点出现显著升高，提示该组心肌在该时间点有一定的损害，表明在肝脾损伤较重时，持续气腹状态下可能造成心肌的损害，故应该在救治肝脾损伤时尽量避免使用气腹特别是高压气腹，同时气腹时间＞2h对肝脾联合损伤后兔的心肌影响较大，可能产生损害。

2 非气腹和气腹状态对兔Mb的影响

Mb广泛分布于心肌和骨骼肌中，血中的Mb含量很低。当心肌和骨骼肌损伤时，血中Mb明显增高。Mb水平越高，提示心肌受损范围越大，坏死越严重［7-8］。而本研究各组各时相点的Mb均处于较低的水平，可能与本研究检测的时间点设置较短有关，这需要改变方法进行进一步的研究。而且这种心肌的损害是否是可逆性的，还有待进一步的研究证实。

尽管Perry等［9］研究得出在心、肺、肝、肾等重要器官功能正常者，气腹不会对心肌造成损害性影响。但是本研究表明在腹部实质性脏器损伤时行气腹腹腔镜技术则可能出现相关系统的影响。这可能与以下机制有关［10-15］:气腹产生高碳酸血症，高碳酸血症可直接导致心肌抑制和动脉扩张，并增加交感神经张力，释放儿茶酚胺类物质增加，对心脏产生正性肌力及速率作用，结果是CO上升。但随着气腹时间延长，动脉二氧化碳分压再进一步升高，引起交感神经兴奋，冠脉血管收缩，心脏血流重新分配，心内膜下的心肌血流减少，心肌氧供减少，心肌易激性增强，并导致心律失常，而心肌缺血引起心肌细胞功能及结构发生改变，导致心肌损伤酶谱释放。

［1］Zhang LY，Zhao S，Li Y，et al．Effects of CO2pneumoperitoneum on blood flow volume of abdominal organs of rabbits with controlled hemorrhagic shock and liver impact injuries［J］．Chin J Traumatol，2009，12(1):45-48．

［2］李勇，张连阳，赵松．肝肺撞击伤伴失血后CO2气腹对兔肺血流量的影响［J］．中华实验外科杂志，2008，25(7):902-904．

［3］Moore EE，Cogbill TH，Jurkovich GJ，et al．Organ injury scaling:spleen and liver(1994 revision)［J］．J Trauma，1995，38(3):323-324．

［4］Zarich SW，Qamar AU，Werdmann MJ，et al．Value of a single troponin T at the time of presentation as compared to serial CK-MB determinations in patients with suspected myocardial ischemia［J］．Clin Chim Acta，2002，326(1-2):185-192．

［5］Kertai MD，Boersma E，Klein J，et al．Long-term prognostic value of asymptomatic cardiac troponin T elevations in patients after major vascular surgery［J］．Eur J Vasc Endovasc Surg，2004，28(1):59-66．

［6］Weber M，Rau M，Madlener K，et al．Diagnostic utility of new immunoassays for the cardiac markers cTnI，myoglobin and CK-MB mass［J］．Clin Biochem，2005，38(11):1027-1030．

［7］钟文军．血清肌红蛋白、心肌肌钙蛋白I和超敏C反应蛋白联合检测对急性心肌梗死患者的诊断价值［J］．临床和实验医学杂志，2011，15(1):185．

［8］李宁利．心肌肌钙蛋白I、肌红蛋白及肌酸激酶同T酶在急性心肌梗死诊断中的应用［J］．检验医学与临床，2011，32(1):162．

［9］Perry Y，Reissman P，Blumental M，et al．Pressure-related hemodynamic effects of CO2pneumoperitoneum in a model of acute cardiac failure［J］．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2003，13(6):341-347．

［10］Clary EM，Bruch SM，Lau CL，et al．Effects of pneumoperitoneum on hemodynamic and systemic immunologic responses to peritonitis in pigs［J］．J Surg Res，2002，108(1):32-38．

［11］Schafer M，Sgesser H，Reichen J，et al．Alterations in hemodynamics and hepatic and splanchnic circulation during laparoscopy in rats［J］．Surg Endosc，2001，15(10):1197-1201．

［12］Zaninotto M，Mion M，Altinier S，et al．Quality specifications for biochemical markers of myocardial injury［J］．Clin Chimica Acta，2004，(346):65-72．

［13］Jaffe AS，Babuin L，Apple FS．Biomarker in acute disease the present and future［J］．J Am Coll Cardiol，2006，(48):1-11．

［14］姚健，余利坚．非气腹状态对肝脾联合伤后兔肺功能影响的研究［J］．医学理论与实践，2011，24(15):1759-1761．

［15］姚健，余利坚．非气腹状态和气腹状态时肝、脾联合伤后兔肝脏表面血流量与肝功能的相关性研究［J］．中外医学研究，2011，9(22):1-3．