手部创伤患者应用桡动脉掌浅支腕横纹游离皮瓣修复的临床效果观察

刘建标

手外伤后手指皮肤缺损临床较为常见，且80%患者伴有肌腱与骨组织暴露。设计移植皮瓣修复损伤是治疗手部创伤患者的常用方法，主要包括推进皮瓣、邻指皮瓣及指动脉背侧支皮瓣等，皮瓣供区一般在手指及腕处，影响手指外观及功能［1］。若应用前臂桡动脉、尺动脉支皮瓣等进行修复，有皮瓣质地较差、伤处亦暴露及手术不在同一观察视野等缺点［2］。应用桡动脉掌浅支腕横纹游离皮瓣修复可以有效缓解患者的临床症状，提高皮瓣的存活率，解决了创面外露、皮瓣臃肿等缺点［3］。本文主要以我院2010年7月～2013年3月收治的20例手部创伤患者为研究对象，分析了桡动脉掌浅支腕横纹游离皮瓣修复手术的临床治疗效果及应用价值，现报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组20例(20指)，其中男性14例，女性6例;年龄18～49岁，平均(33．8±12．5)岁。致伤原因:挤压伤6例，砸伤7例，切割伤7例。入院检查:均为手指受伤，其中拇指3指、示指8指、中指5指、无名指3指、小指1指。创面面积1．2cm×2．1cm～1．3cm×2．5cm，伤指均伴有指动脉断裂、部分缺损、供血障碍;合并伸肌腱缺损5例，掌侧中节皮肤软组织缺损7例，背侧皮肤缺损4例，掌侧进节远端掌侧合并部分背侧皮肤软组织缺损4例;20伤指均合并骨折。

2 手术方法

首先进行伤处处理:对患者采用臂丛神经阻滞麻醉，在气囊止血带下手术。彻底清洗伤处，对有指骨骨折、血管及神经损伤的患者，予以骨折复位克氏针内固定，缝合修复屈伸肌腱及指神经。创面清洁者可进行一期皮瓣修复，继续暴露指固有动脉及神经，确保动脉搏动通血良好;受伤处污染严重者则待创面肉芽生长良好、无感染渗出后行皮瓣移植术。设计皮瓣:(1)定点:设计部位为桡动脉掌浅支从手舟骨结节分支处进入皮瓣;(2)画线:即皮瓣纵轴线，在手舟骨结节和腕横纹之间作平行线;(3)找面:打开皮瓣纵轴线两旁，观察皮肤松紧程度，以供区能直接闭合作为最大面积，将桡骨茎桡动脉搏动处和舟骨结节尺侧缘连线作为投影线，以穿皮点为皮瓣中心，扩大缺损面积设计皮瓣;(4)切取移植皮瓣:实施麻醉后，于皮瓣近侧切开，剪切结扎，暴露桡动脉，分离显露掌浅支，从掌长肌腱浅层向远端掀起皮瓣，皮瓣携带正中神经掌浅支，顺沿皮瓣边缘，留下皮下静脉，切下皮瓣，缝合皮瓣边缘与受伤处边缘，在显微镜下观察皮瓣静脉与指背皮下静脉吻合状况，止血，缝合切口(图1)。

图1 患者男性，37岁。切割伤后2h入院

3 疗效观察标准

对20例进行随访观察，术后6个月评价患者手功能恢复情况:参照1975年美国手外科推荐的系统评定方法［4］用关节总体活动度(TAM)评定屈伸肌腱疗效。总体活动度=总关节屈曲度之和-各关节伸直受限之和。优:活动范围正常(与健侧比较)，良:总体活动度＞健侧75%;中:总体活动度＞健侧50%;差:总体活动度＜健侧50%。

记录术后皮瓣存活、坏死率、上皮化、感染率、术后第3个月的X线检查骨折愈合情况、指甲再生(与未受伤手指比较指甲的生长速度≥60%为良好)、钩甲畸形、再植术后手指的轻微屈曲功能(活动度与健侧比较达到健侧75%)。

4 术后处理

术后抬高患指，按照常规剂量实施抗凝药物。在显微镜下观察皮瓣吻合状况，术后1周进行康复训练。

结 果

术后对20例进行随访观察，随访时间6～12个月，平均(8．7±1．4)个月。术后第5天，有2指发生感染，2指皮瓣出现局部坏死，经过换药和对症处理后皮瓣均存活，感染得到控制;其余16指皮瓣外观良好，肿胀程度较轻，色泽与原手指皮肤接近。随访过程中，20指上皮化全部成功，X线检查骨折愈合良好;有1指指甲再生缓慢，2指钩甲畸形，有2指伤口恢复后触觉较健侧迟钝。所有伤指在骨折及伤口愈合后经过适当的功能锻炼，手指关节活动均恢复良好。术后手功能评分:所有患者均随访6个月，在第6个月时进行手功能评价:优14例(70%)、良3例(15%)、中3例(15%)。

讨 论

桡动脉掌浅支从桡动脉桡侧发出，其投影点在远腕横纹近侧，延伸于斜向舟骨结节尺侧于深筋膜深层至手掌组成掌浅弓。自舟骨结节进入手掌，途中发出2～5支分支营养腕掌侧皮肤，皮瓣处静脉较丰富，皮瓣由正中神经掌皮支支配。临床手指受伤面修复方法有很多种，传统修复皮瓣尤其是髂腹股沟皮瓣虽具有安全实用的特点［5］，但部分患者会需二次手术，皮瓣修复后臃肿且丧失感觉［4］。移植岛状皮瓣，包括以指动脉为蒂的岛状皮瓣，使手部损伤或瘢痕挛缩，影响患者生活，因此大都不采用局部皮瓣移植。游离皮瓣转移具有患者受伤处损伤小且术后各项恢复均较好等特点，因此临床医者认为其是手部组织损伤修复的最佳选择［6］。游离移植成活率与显微外科技术密切相关。在通过患者要求、医者水平及双方有效沟通的基础上，游离皮瓣移植可为首选。游离皮瓣供区可供选择的范围较大，主要包括趾腹侧方皮瓣与尺动脉腕上支游离皮瓣等。容易发生供区损伤面积大、影响外观及危害血管等不良现象［7］。2003年Sakai首次报道桡动脉掌浅支皮瓣横行皮瓣临床应用［8］，因具有损伤面积小、术后外观及功能恢复良好等优点，逐渐应用于临床。

皮瓣手术及优缺点:研究显示，对于穿支血管检查，多普勒被认为是最简单有效的方法［9］。对患指进行彩色多普勒超声检查，了解受区穿支及血管血行情况。外科医生需正确解读彩超结果，因血流方向会遗漏部分穿支，造成假阴性。桡动脉掌浅支会发生血管变异，当掌浅支作为腕部主干血管时，为减少对手部供血产生的负影响，应取对侧进行手术。桡动脉掌浅支存在桡动脉高位分支［10］，部分高位分支不能到达皮瓣远端，无法供应皮瓣血运，易造成皮瓣坏死。本组有2指发生感染，2指皮瓣出现局部坏死，经过换药和对症处理后皮瓣均存活，感染得到控制，其余16指皮瓣外观良好，肿胀程度较轻，色泽与原手指皮肤接近。随访过程中:20指上皮化全部成功，X线检查骨折愈合良好;有1指指甲再生缓慢、2指钩甲畸形，有2指伤口恢复后触觉较健侧迟钝。所有伤指在骨折及伤口愈合后经过适当的功能锻炼，手指关节活动均恢复良好。根据患者的实际情况选择动脉搭配方式，使皮瓣血管蒂动脉远近端吻合。选择受区皮下静脉，供区皮下静脉粗大，两者适宜吻合;本组发现皮下静脉有时很难找到相匹配受伤处静脉，此时将行静脉精细吻合以减少术后静脉回流障碍，也可提高皮瓣存活率，本组皮瓣存活率达80%，临床效果显著。本组携带皮瓣部分分束支与指神经吻合，修复神经以恢复手指感觉。皮瓣优缺点:皮瓣血管一般口径较粗大，且带有行静脉，易于吻合静脉与指动脉，术后血运良好。皮瓣术后不臃肿，无需二期整形手术，供区与受区颜色接近，术后外观好，本组钩甲畸形发生率仅为10%，相比传统手术，效果明显。皮瓣供区面积较小，对皮肤缺损有限制且要求显微外科血管吻合技术高。

综上所述，桡动脉掌浅支腕横纹游离皮瓣修复术治疗手部创伤患者具有显著的临床疗效，全面有效治疗手部创伤，手术操作简单方便，有效提高皮瓣的存活率，恢复手指感觉，保持良好的手指外观，减少并发症的发生，安全性较高，值得在临床中进一步推广与使用。

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［4］庞水发，常湘珍，张方晨，等．皮瓣移植临床应用坚持原则［J］．中华显微外科杂志，2010，33(1):1-2．

［5］Jutkiewicz J，Noszczyk BH，Wrobel M．The use of biobrane for hand surgery in Epidermolysis bullosa［J］．J Plast Reconstr Aesthet Surg，2010，63(8):1305-1311．

［6］Kim JY，Sung JH，Lee S．A haemangioma of the flexor tendon sheath causing carpal tunnel syndrome［J］．J Hand Surg Eur Vol，2010，35(1):73-74．

［7］刘建标，韩伟杰，马世辉，等．腕掌侧桡动脉掌浅支游离皮瓣修复手指皮肤缺损并桥接手指动脉［J］．创伤外科杂志，2014，16(3):226-228．

［8］聂振军，李东，刘雷．上臂外侧游离皮瓣治疗重度虎口瘢痕挛缩［J］．中国美容整形外科杂志，2011，22(6):357-358．

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［10］王和洪，宋一平，刘宏滨，等．前臂外侧皮神经营养血管远端蒂皮瓣在手部创伤修复中的应用［J］．东南国防医药，2012，14(4):350-351．