涉及腰骶关节的不稳定型骶骨骨折手术治疗

王 尧，权正学

人体腰骶结构在躯干承重、参与下肢运动等重要功能中均发挥重要作用，而骶骨骨折、尤其是不稳定型骶骨骨折(常见分型为Denis II、III型)常常是由于高动能冲击所致，骨折发生时，不仅影响腰骶部稳定性，而且影响骨盆环的稳定性，合并伤往往严重且复杂。若早期手术方式采取不当，则极易导致骶骨骨折畸形愈合及神经功能不可逆损害，对患者造成严重后果。笔者对2008年1月～2013年6月收治的10例涉及腰骶关节的不稳定型骶骨骨折患者临床资料进行回顾性分析，由此探讨涉及腰骶关节的不稳定型骶骨骨折的手术治疗方法。

临床资料

1 一般资料

本组男性7例，女性3例;年龄28～51岁，平均38.7岁。受伤至手术时间为1～8d，平均3.5d。患者术前行X线片、三维CT重建、MRI检查，根据骨折解剖区域不同，按照Denis分型:Ⅱ区2例，Ⅱ区+Ⅲ区5例，Ⅰ区+Ⅱ区+Ⅲ区3例。其中，9例均有不同程度骶神经根损伤表现，如会阴部、臀部、大腿后侧、小腿后外侧皮肤痛触觉异常(减弱)，2例Ⅰ区+Ⅱ区+Ⅲ区患者出现直肠、膀胱功能障碍。根据Gibbons评分标准:1分4例，3分4例，4分2例。

2 手术方法

术前针对患者严重并发症进行相应处理(剖腹探查、止血、纠正休克，控制心率、血压、呼吸等)，待生命体征平稳，一般情况允许采取骨科手术治疗。全麻下患者取俯卧位，腹部悬空或以治疗巾折叠托垫，采用腰骶部正中切口，切口长度8～15cm，平均约10cm。充分暴露下段腰椎、骶骨，使用撑开器暴露双侧髂后上棘。探查暴露区域及邻近组织血管、神经，逐步清除骶孔内血凝块及碎骨块，充分止血，用骨锤、骨钎及咬骨钳咬除伤处骶骨椎板，清除突入骶管内血块、碎骨块等组织，充分进行骶管减压。根据患者骨折部位和骨折类型不同，于下腰椎邻近椎体椎弓根(L3～L5或L3～L4)置入美敦力TSRH 3D椎弓根螺钉，若骶骨单侧相对完整，则行一侧腰骶固定+对侧腰髂固定;若骶骨横行骨折无法顺利完成腰骶固定，则从双侧髂后上棘水平向髂前下棘方向置入螺钉对双侧腰髂部进行固定;安装预弯连接棒，对远端骶骨进行复位，同时安装横向连接器，从L5至骶骨骨折咬除后残留椎板处行植骨融合。对周围组织进行充分止血，填塞止血纱(止血粉)，逐层缝合组织。

3 术后处理及评估

术后引流管放置时间为48～72h，使用抗生素预防感染1～3d，12～14d拆除缝线。指导患者早期行腰背部肌肉功能锻炼，术后2周左右佩戴腰部支具下地行走，术后1、3、6、12个月定期复查X线片观察骨折复位、植骨情况、内固定是否准确在位。根据Majeed功能评分对患者神经、运动功能及痛触觉恢复进行评分。

结 果

10例患者均顺利完成手术，手术时间100～210min，平均130min;术中出血量300～700mL，平均480mL。术中未发现明显并发症。10例均获得随访，时间6～18个月，平均11个月。术后复查X线片、CT片提示骨折均获骨性愈合，未发现明显残留骶骨畸形及假关节形成，未发现明显螺钉松动、断裂。6例神经功能完全恢复，3例明显改善，1例出现下肢感觉障碍(不伴直肠膀胱功能障碍，表1)，通过中医理疗自诉症状稍缓解，放弃进一步治疗，Majeed功能评分约60分(术前50分)。典型病例见图1。

表1 10例术后神经功能恢复情况

图1 患者女性，38岁，交通事故致骶骨粉碎性骨折。a．骶骨CT检查见伤及腰骶关节;b．术后1周行X线正、侧位检查，神经功能恢复良好，固定螺钉准确在位

讨 论

1 人体脊柱腰骶部承力特点及常见骨折病因

当人体处于直立位时，上部躯体重量沿人体纵轴通过脊柱传至腰骶部，并经双侧骶髂关节发散至骨盆，再传导至双侧下肢。在力的传导过程中，腰骶部、骨盆、双侧髋关节及其周围肌肉、韧带维持了人体纵轴线上力学传导与运动学完整性［1］。而不稳定型骶骨骨折最常见的病因也正是由于力学传导轴上的高能量所致，最常见致伤因素即为高处坠落伤。相对于简单的骶骨I区骨折(稳定型)，不稳定型骶骨骨折往往多伴有广泛软组织损伤、出血、其他部位骨折、内脏损伤、神经根损伤等合并伤，其中骶神经损伤是最常见的并发症。

2 不稳定型骶骨骨折对腰骶－骨盆结构的影响

不稳定型骶骨骨折最典型特征就是骶骨横行伴有纵行、U型或H型骨折，该类型骨折造成腰椎、上位骶骨、下位骶骨分离，骶骨纵行骨折导致骶骨与骨盆分离［2］。此外，类似于单侧骶骨DenisII型骨折伴腰椎骨折或L5/S1关节突(及关节)损伤也会对腰骶及骨盆稳定性造成巨大影响。

3 对于目前不稳定型骶骨骨折分型方法的讨论

目前最常用的Denis分型方法在评估骶骨骨折时主要根据骨折线所经过骶骨解剖标志进行分类，而未将骨盆环的稳定性考虑在其中。而Tile分型在评价骨盆稳定性时，又忽略了腰骶部的稳定性。目前临床对于不稳定型骶骨骨折的病情评估主要依靠的还是影像学检查及首诊时对患者的查体，以及病史的了解。目前不稳定型骶骨骨折分型方法更多的是决定是否早期手术、初步评估骨折是否对患者神经功能造成影响及对临床医师提供帮助或指导。

4 不稳定型骶骨骨折手术治疗

骶骨骨折造成神经损伤概率极高，不稳定型骶骨骨折对腰骶－骨盆结构的稳定性更是具有极大影响，常常需早期积极手术治疗，旨在复位已移位的骨折断端、去除碎骨和积血、解除神经根压迫，使患者尽可能恢复神经根功能和正常腰骶－骨盆解剖结构［3］。目前较常见的术式包括:骶骨棒、骶骨钢板、骶髂螺钉及腰骨盆固定等方法。对于简单骶骨骨折，骶骨钢板及骶髂螺钉是较为稳定也非常成熟的固定方法。尤其是经皮骶髂螺钉技术因其简单、微创等优点在临床上得以普遍应用，但是经皮骶髂螺钉技术仅仅单纯考虑复位骶骨或维持骨盆后环稳定性，并不适用于同时影响腰骶以及骨盆环的不稳定复杂型骶骨骨折。从力学角度上说，骶髂固定只能恢复骨盆环局部的稳定性，患者恢复周期长，需长期卧床后才可安全负重［4］。另外，若骶骨骨折合并神经损伤，骶髂螺钉无法行之有效地对神经根进行减压，甚至会存在误入骶管造成医源性神经损伤之风险。相对于经皮骶髂螺钉技术，腰骨盆重建术通过腰椎－骶骨－髂骨的固定，进而进行骶神经减压、骶骨复位以及腰骨盆的重建。其虽相对于经皮骶髂螺钉技术为有创术式，但面对复杂的不稳定型骶骨骨折合并神经根损伤，应综合对患者的预后、神经功能恢复、早期负重情况等因素的评估，腰骨盆重建术具有明显优势［5］。

5 不稳定型骶骨骨折治疗中常见问题

5.1 手术方式 经皮骶髂螺钉技术对于维持骨盆后环稳定性较确切，但其仅仅对于骨盆环局部稳定性有所帮助。近年来腰骨盆重建术应用越发广泛，而在术中操作过程中，男性患者若合并膀胱和(或)直肠损伤更需保持高度警惕。DenisⅡ～Ⅲ型骨折导致的腰骶丛神经损伤是远期致残的重要原因，其主要由于骨折片直接压迫或牵拉神经造成。骨折片可高于或低于骨折处，术中需仔细解剖，彻底清除骨折片，以期彻底解除神经的压迫或牵拉，即使患者术前无明显骶神经根压迫表现，术中亦需要仔细探查。局部解剖结构被打乱，需注意误入椎管甚至误损硬脊膜、神经根的可能［6］。

5.2 术后 对于不稳定型骶骨骨折术后的治疗，一般放置引流管24～48h，根据患者引流情况及术中所见可适当延长。抗生素使用1～3d，根据伤口愈合情况术后7～14d拆除缝线，尽早指导患者行腰背部肌肉锻炼。术后第6周，第3、6、12个月定期作影像学检查，观察骨折复位、植骨融合、内固定情况，对患者功能恢复情况进行评估。

［1］Garcia－Rodriguez JF，Alvarez－Diaz H，Lorenzo－Garcia MV，et al．Extrapulmonary tuberculosis:epidemiology and risk factors［J］．Enferm Infect Microbiol Clin，2011，29(7):502－509．

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［3］王雷，柳超，田纪伟．腰骨盆重建术治疗涉及腰骶关节的粉碎性骶骨骨折［J］．中华创伤杂志，2013，29(7):619－623．

［4］Mears DC，Velyvis J．Surgical reconstruction of late pelvic post traumatic nonunion and malalignment［J］．JBone Joint Surg(Br)，2009，75(23):120－122．

［5］Suzuki T，Hak DJ，Ziran BH，et al．Outcome and complications of posterior transiliac plating for vertically unstable sacral fractures［J］．Injury，2009，16(1):83－110．

［6］White CE，Hsu JR，Holcomb JB．Haemodynamically unstable pelvic fractures［J］．Injury，2009，24(1):461－481.