公共财政视角下中国长期护理保险面临挑战及对策

叶子婧 孙中艮 (河海大学公共管理学院社会保障系，江苏 南京 210098)

本文从财政角度探讨我国长期护理保险困难及解决出路。

1 长期护理保险的发展与现状

长期护理是指为那些因残疾、疾病和年老等原因而丧失日常生活能力的人提供长期的照顾或护理，从而使这部分人获得有质量的生活。把这种长期护理以保险的形式确定下来，即长期护理保险〔1〕。长期护理保险产生和出现的主要原因是社会人口老龄化。西方发达国家伴随着经济高度发达，1864年法国成为第一个进入社会人口老龄化的国家。首先，长期护理保险以商业保险的形式出现在美国〔2〕。20世纪70年代，美国的商业保险公司推出以护理老年人晚年生活为主要内容的长期护理保险。1991年，英国颁布《社区照护白皮书》用以建立老年照护体制;3年之后，德国正式立法通过《护理保险法》，用以保障老年人晚年生活。日本作为亚洲的发达国家，在1998年颁布了《护理保险法》，全社会在2000年开始实施全面的、强制性的护理保险，以解决其面临的严重的“老龄少子化”社会问题。

目前，世界上的长期护理保险主要有两种形式〔3〕:一种是商业性质的由保险公司提供的长期护理保险;另一种是国家主导的，以国家制度形式确立的社会性长期护理保险，前者以美国为代表，后者以德国和日本为代表。商业性质的长期护理保险是个人根据自己的实际需要决定是否办理，保险水平高，要求被保险人拥有较好的经济能力，虽难以普及，但对国家财政基本没有负担。以国家制度形式确立的长期护理保险普及率高，保障水平一般比商业性质的要低，在对个人经济水平要求低的同时对国家财政要求较高，财政压力较大。

目前我国没有立法或以其他政策法规来确定或实施长期护理保险，类似于护理保险的保险是全民基本医疗保险，它包括了城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险。商业方面，2005年国泰人寿在上海推出了“康宁长期护理健康保险”、“国泰康顺长期护理保险”;2006年中国人民健康保险股份有限公司在全国范围内推出了“全无忧长期护理个人健康保险”，这些都标志着长期护理保险在我国的产生和发展。这不仅给那些需要这方面保障的民众提供了方便，而且可以以商业为先驱积极探索长期护理保险的社会化道路。但是这些发展仍然存在缺陷:首先，保险公司都只是单纯发放护理资金，并未与护理机构建立直接护理业务;第二，长期护理保险在我国发展属于起步阶段，经验不足，商业保险公司对风险控制的能力不强;第三，长期护理保险方面的政策法规不健全，面临无法可依的现状〔4〕。

2 推行长期护理保险面临的财政挑战

2.1 财政总体压力增大

2.1.1 东北部、中部、西部老龄化发展迅速 老龄人口状况对财政影响巨大〔5〕。统计数据显示自21世纪以来，我国已进入老龄化社会，在我国东部，拥有大量的老龄人口，而东北部、中部、西部老龄化发展迅速，全国老龄人口分布日趋平衡，整个社会朝着重度人口老龄化和高龄化发展。65岁及以上人口总共约1.187亿人，如果按照全国总人口共计约13.397亿来算，则老年人口数量占总人口的8.86%，已经超过人口老龄化定义中的7%。全国31个省、市、自治区、直辖市，除了广东、宁夏、青海、西藏、新疆以外，其余26省、市、自治区、直辖市皆进入老龄化社会。见表1。

从2005年全国1%人口抽样调查的数据可以看出，我国在21世纪的头几年，已经迈入老龄化社会。见图1。根据预测在2010年到2020年这仅仅十年时间里，老年人口的比例就从8.87%增长到17.17%，并且在未来的三十多年里会持续保持增长势头直至21世纪中叶。从各省、自治区、直辖市情况来看，除了上海市以外，其余30个省、自治区、直辖市在过去十年里人口老龄化发展都呈现增长趋势。

在预测中，2020年80岁及以上人口约有3 067万，占老年人口的12.37%，到2050年则会增长到9 448万。高龄人口的增加，老年人口年龄结构的变换会对养老服务、养老政策等方面提出更多要求。

2.1.2 东北部、中部、西部财政压力大于东部 一般来说，某一地区的财政收入与此地区的地区生产总值存在正相关的关系。通过对比我国四大区域的老龄人口总量和其地区生产总值，发现东北部、中部、西部的财政压力要比东部大。见表2。

现在养老压力最大的地区已经不是东部，而是中部和西部，这两个地区面临着“未富先老”的严峻情况。相比较而言，东部经济发达地区老龄化的增速大部分在2%以下(只有江苏在2%以上)。其次，我国四大经济区域财政收入比例与其老龄人口比例，除了东北部地区外都不平衡(表2)。现代社会的社会保障体系是由政府的财政支撑起来的，任何个人或企业都无法像政府的公共财政那样支撑起整个社会保障系统。因此，长期护理保险的建设仰赖于公共财政，政府财政对这一保险制度给予充分的物质支持，则这一制度就能得以建立;反之，则无法建立起这一制度。这就是财政对于社会保障制度的意义所在〔6〕。东部地区是我国经济最发达的地区，虽然最早进入老龄化，但现阶段老龄化发展速度较慢，老年人口数量占全国的38%，财政收入占全国总收入的一半以上;反观中部和西部地区，65岁及以上老年人口都超过三千万人，比例都在全国的1/4以上，但这些地区的财政收入只占到全国的16%和19%。与东部相比较，中部和西部面临着更大的财政压力。

表1 2010年全国各省人口老龄化现状1)

图1 我国65岁及以上人口现状及预测

表2 2010年我国四大经济区域财政收入与老龄人口数量比较

2.1.3 乡镇财政压力大于城市 与城市相比，乡镇农村的养老压力更大。第一，农村老龄化程度高于城市。2000年，农村老年人口为8 557万人，占老年人口总数的65.82%，农村老龄化程度比城镇高1.24个百分点〔1〕。查阅2010年人口普查资料，发现全国有60岁及以上老年人口的农村户数将近城市的3倍，镇和乡村的数量约为9 182万户，而城市约为3 111万户。第二，一般来说乡镇的财政收入要小于城市。因为乡镇的老龄化程度比城市更高，财政收入比城市更少，所以乡镇面临人口老龄化日益严重的财政压力。

2.2 医护资源短缺，财政投入大 发展护理服务必然要和医护机构相联系。目前，我国拥有规模庞大的卫生体系，但面对老龄人口数量大、发展速度快的现实，我国医护人员不仅存在数量上的缺乏，还存在结构上的缺乏。2011年我国病患诊疗人次数62.71亿人次，入院人数15 298万人，每千人执业(助理)医师1.82人，每千人注册护士1.66人，每千人执业(助理)医师城市3.03人、农村13.2人，每千人注册护士城市3.32人、农村0.98人。

我国总体上缺乏医护人员，城乡之间差异严重。首先，我国民众拥有非常大的医疗需求，但平均到每个人身上的医师人数和护士人数都没有超过2个。平均1 000个人才享受不到4名的卫生人员服务，这突出地说明了我国医护人员总体上的缺乏。其次，在城乡二元的现实中，乡镇的情况比城市差了2～3倍。在农村老年人多，医疗服务少。根据发达国家人口老龄化发展历程可知，城市的老龄化水平一般高于农村，但我国由于各种因素的影响，农村老龄化发展水平明显高于城市〔7〕。农村里有很多老人是留守着的“空巢老人”，他们的医疗、养老等问题都是急待解决的问题，再加上农村落后的经济水平，农村的老年人老有所养、老有所依是亟待解决的问题。

另一方面，我国从事医疗卫生人员的学历偏低，这就造成我国虽然有庞大数量的医护工作者，但却缺乏高层次、专业性人才，造成医护人员结构性缺乏。我国大多医护人员的学历集中在大专和中专，城市医护人员学历平均高于农村(表3)。随着越来越多的老龄人口和其中的高龄人口，我们将会需要越来越多专业的、高素质人才来弥补这一方面的缺口。根据《中国卫生统计年鉴2010》的数据显示，公立医院的诊疗人次数和入院人数分别占90.9%和90.3%，民营医院只有9.1%和9.7%。可见，医疗服务的重任落在了公立医院上。如果要弥补医护人员数量上和结构上的短缺，那么财政对公立医院的投入必然会相当大。

表3 2011年我国卫生技术人员和执业(助理)医师学历构成(%)1)

2.3 长期护理保险的基金筹集复杂

2.3.1 缴费比例的复杂 社会人口老龄化是社会问题，必须放到社会环境中去解决。国家、企业、个人三者之间责任划分是必须要明确的东西。如果国家占的比例太多，会加重财政的负担，不利于宏观调控;如果企业占的比例太多，那么会让企业负担加重，不利于企业再生产的循环，也不利于整个社会经济的良性发展;如果个人占的比例太多，则不能使人民真正得到实惠达到共享改革发展成果的作用〔8〕。

对于建立怎样的长期护理保险的缴费比例问题，可以借鉴参考现行的城镇职工医疗保险:现行的城镇职工医疗保险制度，是用人单位缴纳工资总额的6%，这些资金一部分进入社会统筹账户，一部分进入个人账户;个人缴纳本人工资的2%，全部进入个人账户。这是城镇职工医疗保险制度的内容，长期护理保险是否可以借鉴;是否可以将长期护理保险与城镇职工医疗保险结合起来，一齐缴费，统一规划?如果城镇职工医疗保险把长期护理保险纳入，使其成为其制度中的一项，那么对于城镇居民和新型农村合作保险是否按照同理收费，还是要另行安排?

2.3.2 缴费渠道复杂 如果实施长期护理保险制度，现在学者的普遍看法是将现有的全民基本医疗保险与其结合。值得注意的是，现行的刚刚建立的全民基本医疗保险制度分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。前两者主管机构是各地人力资源和社会保障部;后者是各地卫生部门。主管机构的不同，职业的不同，城乡间的差异，都导致缴费渠道的不同。缴费渠道复杂无疑会对资金使用效率、地区间发展不平衡起负面作用。

2.4 财政监督难度大 主要体现在对护理服务的监督，政府本身主体地位的监督，各地不同情况的监督。首先，对护理服务的监督难度大。长期护理保险中两大主体，一个是接受护理者，另一个是提供护理者。在已经实行的医疗保险中，存在着小病大治、无病也治等浪费医疗资源的情况或医患勾结，医疗消费无节制的情况。如果实行的长期护理保险制度出现类似情况，怎么从财政上予以监督将是又一难题。第二，政府集制度的执行者和监督者于一身，“又当运动员又当裁判”，这难免会滋生腐败和浪费。第三，针对我国城乡之间、地区之间的发展不平衡，制度上不能实行“一刀切”，需要具体问题具体分析。就在因地制宜的政策实施过程中，监管上也难以有统一的标准和方案从而导致监管的难度大增。

3 应对长期护理保险财政挑战的对策分析

3.1 财政重点支持中西部及农村地区 从全局上来说，中央财政应重点支持中、西部地区及农村地区。作为维护社会人民切身利益的“托底制度”，社会保障制度必须首先讲求公平公正。作为弱势的中、西部和农村地区中央财政应该首先重点支持，可以是制度政策上的倾斜，也可以是税收上的优惠。例如，从财政政策上应鼓励商业性质的长期护理保险的发展，给予保险公司税收优惠;在保障保险基金安全的情况下积极进行资金的保值增值;把这一保险制度定为薄利项目，以数量换取盈利。中央财政方面，应重点支持处于不利地位的中、西部和农村地区，减少相应的税收，给予财政投入;并对地方财政用于这方面的资金进行有效监督。

3.2 鼓励企业和个人购买长期护理保险，鼓励民间资本进入从制度上来说，应该积极鼓励企业和个人购买商业性质的长期护理保险，鼓励私人卫生机构的发展，优化医疗卫生资源的配置。首先，鼓励企业和个人购买保险公司的商业性的长期护理保险，原因如下:①可以减轻国家的财政负担;②给消费者提供多样化服务，满足多层次需求;③我国会在相当长时间里处于老龄化社会状态，所以可以预见，长期护理保险在将来会成为商业保险公司的主要业务之一。在国外，长期护理保险在老年险中的比例已占到50%〔9〕。尽快地发展商业保险，积极探索未知之路，对于未来社会化的长期护理保险的发展有益无害。其次，鼓励私人卫生机构的发展，优化医疗卫生资源的配置。目前，我国医疗卫生资源短缺，且根据卫生统计数据，我国九成的病患看病会选择公立医院。在卫生资源不足，公立医院压力巨大的情况下，因此应该大力发展私人卫生机构。首先，

这些私人卫生机构的规模往往不能与公立大医院相比，它们通常是小型的，深入社区，治疗一些不严重的常见病，分流公立大医院的压力。第二，靠近社区的卫生机构，可以就近为老人提供护理服务，为将来大力推行长期护理保险提供现成便利。第三，引入私人资金，对我国长期“吃公粮”的医疗卫生体系也是一种挑战，这有利于公立医院改进服务，提高效率。

3.3 在全民医疗保险制度基础上建立长期护理保险 建立一个全新的制度必定要配套建立相应的机构，引进相应的人员。如果独立建立长期护理保险制度无疑在财政上又多出一个支出的方向，势必会给公共财政增添多一份负担。如果在现行的全民基本医疗保险制度的基础上建立起长期护理保险制度，那必定事半功倍。长期护理保险与医院等医疗卫生机构联系密切，出于这个原因把护理保险和医疗保险结合在一起，在医保基金里划出一部分基金作为长期护理保险基金，被保险人在原有的缴费标准上按比例多缴费，依旧按照职工、居民、农村人口的三种身份进行。这样在原有制度上的修改，就可以做到速度和效率的兼得，先把“骨架”搭好，接下来再整合资源，完善制度，让“骨架”丰满起来。

3.4 充分发挥社会力量实施财政监督 保险监督委员会(简称:保监会)作为国务院下属的事业机关单位，属于政府的一部分，其公正性还需要进一步考察。所以必须由独立于政府的第三方来承担财政监督责任。社会力量就是一个很好的选择。社会力量包括社会团体、非营利机构、企业等。其组织方式也从传统的结社，发展出了利用新媒体的现代化模式。以互联网为代表的新媒体所表现出来的社会监督形式正在改变着现行的社会形态，发挥着巨大的正能量。

1 荆 涛.长期护理保险〔M〕．北京:对外经济贸易大学出版社，2006:1-15.

2 李文群.长期护理保险国际经验与政策建议〔J〕．经济研究导刊，2012;(1):74-6.

3 戴卫东.解析德国、日本长期护理保险制度的差异〔J〕．东北亚论坛，2007;16(1):39-44.

4 王玉枚.论我国长期护理保险制度的建设〔J〕．河南社会科学，2011;19(1):123-6.

5 范娟娟，孙东雅.公共财政视角下长期护理保障的国际比较及对我国的启示〔J〕．中国卫生经济，2012;31(3):94-6.

6 周娅娜.我国长期护理保险发展的模式探索〔J〕．东方企业文化·天下智慧，2011;9:268-70.

7 路春城.关于农村养老保障问题初探〔J〕．广东财经职业学院学报，2003;2(6):9-11.

8 韩振燕，梁 誉.关于构建我国老年长期护理保险制度的研究——必要性、经验、效应、设想〔J〕．东南大学学报(哲学社会科学版)，2012;14(3):38-42.

9 苏永莉.长期护理保险发展的需求分析〔J〕．保险职业学院学报，2007;21(5):295-8.