313例尿培养病原菌分布及耐药性分析

熊雄　熊斌　姚烽

摘要：目的 分析313例清洁中段尿培养菌株构成及耐药性分析，为医师合理规范使用抗生素提供依据。方法 对医院2012年6月～2013年5月住院泌尿系感染患者尿培养分离出的313株病原菌用法国梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自动微生物鉴定药敏检测系统仪进行鉴定和药敏试验。结果 共培养1804份中段尿标本，分离出313例病原微生物，阳性率17.35 %。其中革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、真菌、革兰阳性杆菌分别占65.50 %、19.81%、7.35%、7.35%。大肠埃希菌仍是泌尿系感染的主要致病菌，其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌、奇异变形菌；其中产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌占大肠埃希菌41.94 %；而在革兰阳性菌中以肠球菌属为主。检出耐亚胺培南的肺炎克雷伯菌1株，耐碳青霉烯类阴沟肠杆菌2株，耐万古霉素屎肠球菌1例。结论 泌尿系感染常见病原菌仍为大肠埃希菌，临床应根据尿培养及药敏试验结果有针对性筛选敏感药物进行治疗。

关键词：病原微生物：超广谱β-内酰胺酶；药物敏感试验；耐药性监测

Distribution and Drug Resistance Analysis of 313 Cases of Pathogenic Bacteria of Urine Culture

XIONG Xiong1，XIONG Bin2，YAO Feng3

（1.The First Affiliated Hospital of Medical University Of Chongqing，Chongqing 400000，China；2.Nanchuan District People's Hospital，Chongqing 400000，China；3.Banan District People's Hospital，Chongqing 400000，China）

Abstract：Objective To analyze 313 cases of clean urine culture and drug resistance of strains constituting provide evidence for physicians reasonable standard use of antibiotics.Methods Hospital from June 2012 to May 2013 hospitalized patients with urinary tract infection urine culture isolated 313 pathogens with French Merieux VITEK 2 COMPACT automated microbial identification system susceptibility testing instrument for identification and susceptibility testing. Results A total of 1804 copies of urine specimens cultured， pathogenic microorganisms isolated from 313 cases，the positive rate of 17.35%.Gram-negative bacteria，Gram-positive bacteria，fungi，Gram-positive bacilli accounted for 65.50%，19.81%，7.35%，7.35%.Escherichia coli urinary tract infection remains a major pathogen，followed by Klebsiella pneumoniae， Enterobacter cloacae，Pseudomonas aeruginosa，Proteus mirabilis；wherein producing extended spectrum β- lactamases （ESBLs） Escherichia coli accounted for 41.94 percent；and in Gram-positive bacteria to Enterococcus based. Detection of imipenem-resistant Klebsiella pneumoniae 1，carbapenem-resistant Enterobacter cloacae 2，vancomycin-resistant Enterococcus one case feces. Conclusion Urinary tract infection remains common pathogens Escherichia coli，should be based on clinical urine culture and sensitivity test results of a targeted screening of sensitive drug.

Key words：Pathogenic microorganisms： Extended spectrum beta lactamases； Drug sensitivity test； Drug resistance monitoring

泌尿系感染是发病率仅次于呼吸系统感染的常见临床感染疾病。由于临床上抗菌药物的不规范使用，导致细菌耐药状况越来越远严重，给医生的治疗选择也带来困难。为了解本院泌尿系感染患者的病原微生物分布及其耐药情况，作者对313例患者的清洁中段尿进行微生物培养鉴定，并对分离出的病原微生物进行耐药性分析，以期为临床诊断、治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2012年6月～2013年5月从重庆市重庆医科大学附属第一医院泌尿外科住院患者入院后未经治疗首次收集清洁中段尿。共送尿培养标本1804例进行培养、分离、鉴定及药敏分析。

1.2病原菌培养鉴定及药敏实验 细菌用法国梅里埃公司VITEK 2 COMPACT 全自动微生物鉴定药敏检测系统仪鉴定及进行药敏实验，结果判断严格按照美国临床实验室国家标准化委员会（NCCLS）2012年标准判断结果。

1.3ESBLs的检测及鉴定 使用VITEK 2 COMPACT 全自动微生物鉴定药敏检测系统仪鉴定时，ESBLs等耐药检测由该统软件判定。

1.4质量控制 用标准菌株大肠埃希菌（ATCC25922），铜绿假单胞菌（ATCC27853），金黄色葡萄球菌（ATCC25923），肺炎克雷伯菌（ATCC700603），粪肠球菌（ATCC29212）作室内质量控制。

2 结果

2.1病原菌分布 共送检1804份标本，分离出病原菌共313株， 阳性率为17.35%，见表1。

2.2大肠埃希菌的耐药性分析 大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦有较高的耐药率，分别为84.95%、59.14%，但对哌拉西林/他唑巴坦仍有较强的抗菌活性；大肠埃希菌对氨曲南耐药率达41.94%；对三代头孢菌素也有不同程度的耐药，其中对头孢曲松的耐药率高达62.37%；对环丙沙星、左旋氧氟沙星和庆大霉素的耐药率相对较高，但丁胺卡那霉素的耐药率很低；碳青霉烯类抗菌药物对起仍具有很强的抗菌活性，见表2。

2.3其他常见细菌的耐药情况 上述5 种细菌均呈现多重耐药，肺炎克雷伯菌对丁胺卡那霉素、头孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南呈高度敏感；阴沟肠杆菌对丁胺卡那霉、碳青霉烯类和哌拉西林/他唑巴坦相对敏感；铜绿假单胞菌亚胺培南、丁胺卡那霉及头孢吡肟呈现高度敏感；奇异变形菌对氨曲南、三代头孢、碳青霉烯类和哌拉西林/他唑巴坦均呈现高度敏感，未检出耐药；粪肠球菌对青霉素G、氨苄西林相对敏感，对万古霉素仍呈现高度敏感，未检出耐药，见表3。

3 讨论

泌尿系感染是发病率仅次于呼吸系统感染的常见临床感染疾病。由于抗菌药物广泛大量，甚至不规范联合多种抗菌药物使用，导致临床病原微生物耐药率及多重耐药情况日益严重[1、2]。因此，加强泌尿系感染患者病原微生物的监测，并分析其对抗菌药物的敏感性分析，对泌尿系感染患者的治疗起着非常重要的作用。

从表1可见，大肠埃希菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌仍然为泌尿系感染的最为常见的病原菌。以上3种细菌均为肠道正常菌群，但当某些因素或者疾病使得上述菌群移位到泌尿道，进行繁殖，在一定条件下成为条件致病而造成泌尿系感染[3]。真菌的检测率也已经达到了7.35%，比例略高，结合相关病例临床分析，考虑与以下因素有关：①长期应用抗菌药物；②长期卧床休息；③年龄较大，有反复导尿或尿路侵袭性操作史、长期导尿以及合并呼吸道感染并既往长期服用抗菌药治疗等。因此，为预防泌尿系感染的发生，临床上应合理规范地选用敏感的抗菌药物并及时多次送培养药敏检测，根据培养药敏结果调整方案。在情况允许下，尽可能减少尿路侵袭性诊疗操作以及尽可能早地拔除尿管[4]。

从表2可见，大肠埃希菌对亚胺培南及厄它培南耐药率为0.00%，其次哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、呋喃妥因及头孢替坦对其有较高的药物敏感性，其中对呋喃妥因的耐药率为6.45%，其原因可能与使用呋喃妥因后部分患者可出现恶心、呕吐等不良副反应，故临床上限制使用；对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、环丙沙星、左旋氧氟沙星等抗菌药物的耐药率较高，上述抗菌药物耐药可能与广泛大量地使用相关。由于抗菌药物不规范使用，尤其是第三代头孢及单环β-内酰胺类，导致产ESBLs细菌也随之大量产生，因此ESBLs的检测在临床上也变得相当重要。产ESBLs的菌群主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，本研究资料显示，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌分别为41.94%和20.00%，与文献报道基本相符[5]。ESBLs是由细菌内质粒所介导产生一类酶，该酶对青霉素类、第三代头孢菌素类、单环β-内酰胺类抗菌药耐药，并且该酶能在不同患者、医院内不同科室之间及不同菌属之间相互传播。因此若临床培养检测并确证为产ESBLs菌株，均应对青霉素类、头孢菌素类和氨曲南的抗菌药物敏感结果人为改为耐药，并且临床上并应立即停止使用第三代头孢菌素和单环β-内酰胺类抗生素的治疗[6]。

从表3可见，革兰氏阴性杆菌对于临床上常见的青霉素类、氨基糖苷类、头孢菌素类及喹诺酮类，甚至碳青霉烯类抗菌药物均有不同程度的耐药。革兰氏阴性杆菌对喹诺酮类抗菌药物的耐药率介于20.00%～53.85%。有文献报道环丙沙星以及喹诺酮类抗菌药物耐药率呈上升趋势[7]。由此可见，临床医师对于泌尿系感染患者选用喹诺酮类抗菌药物不再是优先选择。喹诺酮类耐药的原因可能与基因gyr A 和par C 发生突变相关[8]。在泌尿系感染的治疗过程中也常常选用氨基糖苷类抗菌药物，但在本研究中引起泌尿系感染的革兰氏阴性杆菌对庆大霉素的耐药率为36.00%～50.00%，而对丁胺卡那霉素的耐药率为8.33%～23.08%，其原因可能与庆大霉素价格便宜，临床上尤其是抗菌药物管理不严格而广泛不合理地使用以及丁胺卡那霉素不会因氨基糖苷类钝化酶钝化而失去其抗菌活性可能相关。铜绿假单胞菌呈多重耐药，但对头孢吡肟、头孢他啶耐药率为0.00%，对碳青霉烯类耐药率为16.67%。耐碳青霉烯类药物的铜绿假单胞菌，主要机制与该菌株产生一种能水解所有碳青酶烯类抗菌药物碳青酶烯酶，即按照BLA的BJM功能分类法中II型酶的2f亚类酶[9]。

肠球菌属中以粪肠球菌（D群）最多，从表3可看出，该菌种对喹努普汀/达福普汀、氯洁霉素 、四环素有较高耐药；庆大霉素高水平耐药率为55.56%，由此可见，治疗该菌种类型泌尿系感染，联合庆大霉素氨苄西林效果无明显改善；对青霉素G、氨苄西林耐药程度相对低。肠球菌属对氨基糖苷类药抗菌药物耐药主要机制可能与细菌产生了多种氨基糖苷类修饰酶（AME），如双功能酶AAC（6′）-APH（2″）、核苷转移酶ANT（6′）[10]。对喹诺酮类药物（环丙沙星、莫西沙星）有中等程度耐药；对替加环素、万古霉素、利奈唑胺均未检出耐药。

总之，泌尿系感染以革兰阴性杆菌为主。目前由于临床广泛大量地使用以及频繁更换抗菌药物和免疫抑制剂的应用及临床侵袭性的操作等多种因素，临床耐药菌株、多重耐药菌株及产ESBLs菌株的增加，导致治疗效果不理想，给临床诊疗带来困难。因此，应尽量减少临床侵袭性的诊疗操作，对确诊或者怀疑泌尿系感染患者应及时并多次送清洁中段尿细菌培养，进行药物敏感性分析，并对革兰阴性菌进行ESBLs耐药性检测，对指导临床医师选择合理使用抗菌药物，从而减少耐药菌株的产生，提高疗效具有重要意义。

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