甲状腺手术中预防喉返神经损伤的体会

李春泉

摘要：目的 探讨甲状腺手术中喉返神经损伤发生的常见原因和预防喉返神经损伤的方法。方法 对我院2011年6月～2014年06月的235例甲状腺手术进行回顾性分析，分手术暴露喉返神经组（126例）与不暴露喉返神经组（109例）。结果 前者暂时性喉返神经损伤2例，后者暂时性喉返神经损伤4例，永久性喉返神经损伤1例。结论 甲状腺手术中，术者熟悉喉返神经的解剖特点，掌握喉返神经的显露技巧，精细操作，减少术中出血，可以很好地寻找、保护喉返神经，使喉返神经的损伤率明显下降。

关键词：甲状腺；喉返神经；损伤

喉返神经损伤是甲状腺手术中最为常见的严重并发症之一[1]，轻者可引起术后声音嘶哑、发音障碍，严重者会导致呼吸困难，甚至威胁生命[2]；对患者及其家属带来伤痛，易引发医疗纠纷，同时对手术者也会造成极大的精神压力。因此，探讨甲状腺手术中如何预防喉返神经损伤是很有必要的。现对我院2011年6月～2014年06月的235例甲状腺手术，进行回顾性分析，报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料 本院2011年6月～2014年06月行甲状腺手术235例，男性63例，女性172例，年龄20～75岁，平均年龄（ 44±0.5 岁）。其中暴露喉返神经组126 例，诊断：结节性甲状腺肿77例，其中单侧19例、双侧58例；甲状腺腺瘤28例，甲状腺乳头状癌21例。不暴露喉返神经组109例，诊断：结节性甲状腺肿76例，其中单侧21例、双侧55例；甲状腺瘤19例，甲状腺乳头状癌14例。

1.2方法 全部病例均采用气管插管全麻。①显露喉返神经术式：患者仰卧位，肩下垫高，头向后仰，于胸骨切迹上2.0cm作与皮纹一致弧形切口依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，切开颈白线，牵开颈浅肌群，在甲状腺固有被膜与外科被膜间分离、显露甲状腺腺体。于上极内侧离断结扎甲状腺悬韧带后充分显露上极，紧贴腺体离断结扎甲状腺上动静脉，于腺体外缘中部离断结扎中静脉 ，于下极离断结扎甲状腺下静脉。精细解剖显露喉返神经，然后进行相应的甲状腺切除术。显露喉返神经有3条径路：？訩甲状腺下动脉径路：以蚊式钳在甲状腺下动脉入甲状腺处的下方将疏松组织分开，较易找到喉返神经。顺着喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离显露颈段喉返神经。？訪喉返神经入喉处径路：甲状软骨下角前下方0.5～1.0cm，是喉返神经入喉的部位（较恒定），可找到喉返神经，再向下显露。？訫峡部至气管食管沟径路：巨大肿瘤时通过前两种径路往往难以显露喉返神经，可在离断峡部后，经峡部在气管食管沟寻找喉返神经。在解剖喉返神经方面，采用在神经正前方分离组织，避免侧面分离，不提倡过分暴露喉返神经，以能看到喉返神经，方便保护即可。②非显露喉返神经术式：按保护喉返神经解剖区域的方法进行手术，在甲状腺下动脉进入腺体处，紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉，根据病情，行甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术或甲状腺腺叶切除术。

2结果

暴露喉返神经126例中暂时性喉返神经损伤2例，患者术后出现声音嘶哑，3月后均恢复正常。不暴露喉返神经109例中暂时性喉返神经损伤4例，此4例术后就出现声音嘶哑，均于术后6个月内恢复正常。永久性喉返神经损伤1例，术后声音嘶哑，喉镜提示右侧声带麻痹；对症治疗6月后，声音嘶哑稍有好转，复查喉镜提示右侧声带仍麻痹。

3讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术中最为常见的严重并发症之一，据近年国内文献报道，甲状腺手术中喉返神经损伤总发生率为1～14%[3]。本研究中暴露喉返神经组喉返神经损伤率为1.59%，不暴露喉返神经组喉返神经损伤率为4.59%。研究发现，仔细地显露和辨认喉返神经在一定程度上可以减少或避免神经的损伤。

3.1喉返神经损伤的原因

3.1.1不熟悉喉返神经的正常解剖位置、变异和异位，导致喉返神经损伤。手术中最易损伤喉返神经的地区，即所谓的危险地区为气管食管沟、喉返神经与甲状腺下动脉分叉处及环甲关节后方的喉返神经入喉处[4]。右侧喉返神经离开迷走神经后由前向后勾绕右锁骨下动脉，于气管、食管沟或其附近上行，在环甲关节后方入喉，左侧喉返神经勾绕主动脉弓在同侧气管、食管沟上行，其位置较深，较右侧更靠近气管、食管沟，约有0.32～0.63%的喉返神经直接从颈段迷走神经发出，直接于环状软骨上缘入喉，即形成所谓的"喉不返神经"[5]。

3.1.2操作不规范，术中暴力牵拉甲状腺组织、大块结扎组织，或术中出血时盲目钳夹组织，止血时误扎误缝，造成喉返神经损伤。

3.1.3术中过分牵拉、不慎钳夹致神经水肿或止血不彻底，致渗出液和血液机化压迫喉返神经，导致暂时性喉返神经损伤。

3.2喉返神经损伤的预防措施 预防喉返神经损伤的关键是熟练掌握喉返神经的正常解剖和生理变异。并且要操作精细，止血彻底，做到血管的骨骼化结扎，并摒弃腺体组织的大块钳夹与结扎，但也避免过度剥离神经伤及神经血运引起坏死，做到"显露而不游离" ，不损伤喉返神经。具体操作注意以下几点：①找准甲状腺两层被膜间隙，始终紧贴腺体进行精细操作。②暴露神经时，应做到无血操作，需缝扎止血时应极细心，以免缝合过深误扎神经[6]。③警惕热损伤，热传导作用可导致喉返神经不可逆损伤引起术后永久性声音嘶哑。④术中操作避免过分牵拉。⑤术中应常规行冰冻病理检查，避免因恶性病变再次手术，再次手术局部水肿、粘连、误伤喉返神经的概率增加。⑥术后常规放置引流管，避免渗出液和血液机化压迫喉返神经而致功能障碍。

综上所述，甲状腺手术中，术者熟悉喉返神经的解剖特点，掌握喉返神经的显露技巧，精细操作，减少术中出血，可以很好地寻找、保护喉返神经，使喉返神经的损伤率明显下降。

参考文献：

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2008：817-818.

[2]郭东来.甲状腺手术中喉返神经显露217例[J].中外医疗，2010，29（21）：176-176.

[3]吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16（1）：1-3.

[4]陈敬洪，陈家阳，徐达元，等.甲状腺手术中常规显露喉返神经的意义[J].中国实用医药，2010，24（5）：118-119.

[5]曹洪源，吕亚华.甲状腺手术与喉返神经损伤[J].山东医药，2007，47（12）：75.

[6]林在香，刘培峰.显露喉返神经在甲状腺手术中的临床作用[J].河南外科学杂志，2010，16（1）：51-52.编辑/申磊