武警无缝医学救援中急性缺血性脑卒中远程溶栓的治疗模式探讨

赵海霞，袁慧欣，赵建国，任改英，马 冬

武警部队医院作为国家应急医学救援体系中的一员，不仅担负军队战时和日常训练的医疗保障，同时还参与和承担地方突发事件的应急医学救援任务。面对医疗需求的不断扩大，服务保障内容的逐渐增加，以及救援任务的多样性和不确定性，武警部队也在不断提高应对突发事件和自然灾害的应急救援能力[1]。目前已构建的武警卫勤无缝救援系统，凭借先进的救援网络技术，实时采集现场患者生命体征数据，远程传输并形成急救电子病历，实时监控救援现场，远程影像学诊断，救护车的定位追踪及协调等，有效提高了武警部队应对多样化任务的处理能力。近年来，AIS已成为严重危害人类健康的疾病，并且具有较高的发病率和病死率[2]。但我国尚未建立快速高效的AIS治疗系统，随着我国老龄化的进一步发展，更凸显了在救援AIS患者方面的缺憾。笔者所在团队基于武警无缝医学救援，设计AIS远程治疗模式，为将来无缝医学救援应用于AIS治疗提供参考依据。

1 AIS远程治疗模式研究背景

世界卫生组织调查显示，中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出一倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已经升为国内第一位死因[3]，严重威胁国民的生命健康和生活质量，因而其预防和治疗已刻不容缓。目前，采用早期静脉溶栓治疗是唯一被证实可减少AIS患者致残率的治疗方法[4]。卒中发作3小时内重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓可明显增加患者的生存和非残疾比率[5]。然而，自1996年美国食品与药物管理局批准rt-PA作为改善AIS预后的静脉溶栓药物至今已近20年，但在全球范围内静脉溶栓率仍处于一个较低水平。在美国，2005—2007年间仅有3%～5%的AIS患者接受了静脉溶栓治疗，而我国“十一五”期间的研究显示AIS患者只有16%在发病后3小时内被送到医院，仅1.3%的患者能够及时接受静脉rt-PA溶栓，原因之一是由于院前和院内延误超出溶栓时间窗[4]。

远程脑卒中服务利用网络连接使神经科医师和患者之间实现实时可视对话交流，神经科医师对脑卒中患者进行病情评估和临床决策，包括静脉溶栓及转诊，从而使更多的AIS患者能在时间窗内接受静脉溶栓治疗，解决了部分基层医院及偏远地区医疗机构AIS处理能力不足的问题。Chalouhi等[6]调查显示，以美国Thomas Jefferson大学医院为中心的远程脑卒中服务系统，在2011年上半年，AIS患者转诊率由之前的44%降至19%；该系统中82%的社区医院显示了溶栓率的增长，平均增长55%。

在我国目前的医疗条件下，如何能使更多的AIS患者在时间窗内接受溶栓治疗，使患者发病后无论在院外还是在基层医院内都能得到专科医师的远程实时指导，提高溶栓率，达到无缝救援的目的？笔者认为，将网络技术和服务应用于AIS远程治疗对上述问题的解决具有重要的现实意义。

2 AIS远程治疗模型的构建

为了能使更多的患者接受溶栓治疗，笔者所在的团队拟设计一种AIS远程治疗系统，避免由于医院间转诊和专科医师的缺乏而造成患者治疗时间的延误。结合无缝医学救援系统和AIS患者溶栓的治疗特点，设计远程卒中治疗模式如图1。

2.1 设备 首先完成具有移动成像分配系统的急救车设备，必要时可利用直升机等大型现代空中救护车，网络的另一端配备持有移动接收系统的神经科医师。急救车中配备计算机X线断层扫描（computed tomography，CT）仪或核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）仪、检查室、远程医疗设备计算机网络视频系统和快速生化检查设备，视频系统尽可能保证视频清晰、通话流畅，确保远程神经科医师实时看到患者的状况、生命体征，以便指导下一步治疗。

2.2 人员 车内至少包括1名接受过卒中培训的护士、1名急救医师和1名技师。急救医师接诊后对患者进行病情及生命体征评估，技师完成头颅CT或MRI扫描，并同时完成患者的血糖、血常规及凝血四项的快速检验，护士和急救医师对AIS患者进行快速发病时间评估并进行美国国立卫生院神经功能缺损评分（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分，初步评价其是否符合溶栓指征，并将患者信息通过计算机网络视频系统传递给远程神经科医师，神经科医师经过评估，对于符合溶栓条件的AIS患者，指导急救医师进行溶栓。

2.3 流程 急救人员接到出车指令后电话与患者或在场家属联系，采集病情，告知注意事项，到达现场后由急救医师对患者进行初步判断及必要的一般处理，搬运至急救车后，对疑似AIS患者立即行头部CT或MRI扫描，如无颅内出血，由护士采集患者的静脉血进行血糖、血常规及凝血四项检验，并对患者行NIHSS评分，初步判断是否符合静脉溶栓指征，与家属沟通溶栓事宜，并将简短病史、症状、体征、NIHSS评分、CT图像传至远程网络另一端神经科医师，神经科医师接受患者的视频及相关信息，准确判断AIS患者是否符合溶栓指征，与患者或家属签署溶栓知情同意书后，迅速制订适当的治疗方案，在溶栓时间窗内，指导急救医师和护士在急救车内完成rt-PA静脉溶栓治疗及相关治疗，实现院前及时规范有效的溶栓。

2.4 系统 充分利用日益发展的现代信息传输技术，建立AIS远程医疗急救网络，通过语音、文字、图片及图像等信息的实时传递，在第一时间内获取患者的病情资料、进行病情判断，实现AIS远距离医疗救治的远程实时可知、实时可感、实时可视和实时可控。应设立急救调度系统，并设计急救调度软件，通过此软件系统以实现对设备、人员的统一管控，保证人员及设备畅通工作，在最短时间内做出准确诊断及救治。此软件应包括调度指挥系统、远程救治及会诊子系统、溶栓路径子系统、转运卒中单元子系统。

图1 远程卒中治疗模式

3 可行性及需要解决的问题分析

AIS远程治疗模式不仅能在城市解决由于交通拥堵造成的溶栓延误，对于基层医务人员尤其是专科医师严重匮乏的偏远山区，能使基层医务人员在专科医师的指导下有效实施静脉溶栓，解决了由于专科医师缺乏而导致溶栓决策的困难。尤其是在跨省、跨区域救援方面，更能集中优势资源指导远距离医疗救治。

通过分析整个治疗流程可以看出，要完成AIS的远程溶栓，需要解决以下问题：（1）建立一个集成化的医疗调度系统。将全省范围内武警部队卫生系统融合成一个中心调度系统，各市武警支队卫生队设立子系统，来规范急救调度工作，帮助受理人员快速获得关于患者的状况和现场情况，给予不同级别的相应和电话指导。（2）设立院前急救报警软件。该软件能自动将呼救现场的地理位置和拍摄照片发送到具有移动成像分配系统的救护车，更快更准确的定位呼救地点，及时找到患者，缩短应急反应时间。（3）配备具有移动成像分配系统的救护装备。目前国内已引进具有车载CT或MRI的急救车。笔者认为在此基础上应积极探索实践空中救援的可能，不仅能够节省无缝医学救援中将患者转运至医院的时间，还能尽快将救援人员、设备送至患者的身边。（4）对AIS远程治疗模式中的参与人员进行专门培训。确保接线员具备AIS的基本知识，在接诊时能通过简单的询问初步判断是否属于卒中类疾病，然后针对性派出救护车；急救车上的急救医师和护士也能快速识别AIS患者，并对其进行发病时间的判断和NIHSS评分，为神经科医师提供较为可靠的信息；同时神经科应该配备溶栓小组，小组成员熟练掌握溶栓指征。目前我国脑血管病防治委员会已在全国各地建立了多个脑血管病培训中心，这对于AIS远程治疗模式的推广应用具有重要作用。除此之外，还有偏远地区无网络信号或网络信号较弱等问题尚需进一步解决。

4 讨 论

武警部队医疗卫生现代化建设的目的是提高战时或突发危急事件的救治和救援能力，尤其是数字化医院的建设对该能力的提高具有重要意义。随着时代的发展，武警部队面对越来越多样化的救援任务，加上我国老龄化时代的到来和AIS的高发率，设计武警无缝医学救援应用于AIS远程治疗，将能有效改善AIS患者错失有效治疗时间窗的缺憾，大幅提高AIS患者的溶栓率，有效改善其预后。

设定远程急救流程各个环节，可将患者信息实时连线至医学专家，确保医学专家不受时间和地点的限制，能够对现场救援提供第一时间的指导，缩短信息的流转时间，切实保证无缝救援的时间差，提高救援速度和效率。研究表明在AIS患者发病后3小时治疗窗进行溶栓治疗是提高临床治愈率和改善其预后的关键。本模型可在患者发病后第一时间内对患者进行评估、CT扫描、与专科医师取得联系，在专科医师指导下行溶栓治疗，避免了由于单纯转运和经验医师缺乏而导致的治疗上延误，有效地改善了患者的预后，达到无缝救援的目的。尽管本研究设计的AIS远程治疗模型尚处于理论阶段，仍有包括网络信号问题，配备具有移动成像分配系统的急救车成本问题等需要解决，相信在政府和卫生部门等在内的多部门协作下，该模型一定能够得到推广和应用。

[1]袁慧欣, 赵建国, 李晓萍, 等. 武警卫勤无缝救援系统研究[J]. 武警医学, 2013, 24（12）: 1032-1034.

[2]张 征. 急性卒中患者急救的院前和院内延迟与溶栓治疗的现况研究[D]. 温州:温州医学院, 2008.

[3]Liu L, Wang D, Wong K S, et al. Stroke and stroke care in China: Huge burden, significant workload, and a national priority [J]. Stroke, 2011, 42（12）: 3651-3654.

[4]重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 重组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）[J]. 中华内科杂志, 2012, 51（12）: 1006-1010.

[5]Wardlaw J M, Murray V, Berge E, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis [J]. Lancet, 2012, 379（9834）: 2364-2372.

[6]Chalouhi N, Dressler J A, Kunkel E S, et al. Intravenous tissue plasminogen activator administration in community hospitals facilitated by telestroke service [J]. Neurosurgery, 2013, 73（4）: 667-671.