灾难医学、救援医学与急诊医学的思辨

2015-03-31陈志刚

中华灾害救援医学 2015年8期

陈志刚，潘鑫，吴敏

我国是世界上灾难（disaster）最为深重的国家之一。随着灾难的肆虐，与灾难相关的医学应运而生[1]。人们在应对灾难、实施救援和卫生应急处置的广泛实践中逐步认识到灾难医学在其中所发挥的作用，与灾难医学相关的学科还有救援医学和急诊医学。急诊医学是纳入国家学科分类标准、可以培养研究生的成熟学科。灾难医学脱胎于急诊医学，从20世纪90年代开始，在人文社会科学和自然科学的共同滋养下，其个性特征愈加明显[2,3]；救援医学在我国是新兴学科，救援医学体系研究在2000年以后逐渐为研究者们所关注，发展较为迅速[4]。正确认识灾难医学与救援医学、急诊医学的区别和联系，有助于促进三门医学学科的共同发展。

1 三门医学学科的概念与研究内容

1.1 急诊医学急诊是指病情严重，需要马上诊治，其真正含义就是急症患者就诊的过程。急诊医学是研究与处理急危重症伤病员急救、途中监护治疗、医院内治疗及其组织管理等问题的专门学科[1]，其工作地点主要在医院内，面对的主要是个体的各种急症处理[5]。急诊医学更加关注临床医学本身的专业内容，其服务范围为各个临床专科（内、外、妇、儿、五官科等）的急性病或慢性病急性发作等急危重症的评估、处理、治疗和预防，特别是创伤、休克、脓毒症、多脏器功能障碍综合征、心肺脑复苏、急性中毒的处理为主要内容。急诊医学的研究内容包括：（1）各种急性病、伤和慢性病急性发作后的诊断与处理；（2）急诊医疗服务系统（emergency medicine service system, EMSS），主要负责医院内、外的急诊急救；（3）群体伤亡事件发生时的医疗救援；（4）毒物学；（5）急诊医疗体系管理等。

1.2 救援医学救援医学是研究处理社会生产生活（在医院外环境）中发生的各种危重急症、意外灾害事故，组织救护力量在现场对个体或群体实施及时有效的救援、救护，进行必要的医学处理以挽救生命、减轻伤残和痛苦，并在医疗监护下，采用现代交通方式将伤病员转运至医院，接受进一步全面救治的一门科学。1998年，在我国综合减灾防灾体系中，明确认定我国“救援医学”已经形成了专业和专业队伍[6]。其学科内容主要包括：（1）灾难及应急事件中对人类群体性伤亡人员的现场医疗救援、运输及管理；（2）特殊条件或环境的医疗救援，例如地震搜救现场多为狭窄空间，使得现场急救更具特殊性和挑战性[7]，应当根据现场狭小空间及地震后伤情特点思考医疗队员的救援职能，改进现有急救医疗耗材和设备，优化急救技术，提高现场急救效率，改善幸存者的生存质量[8]；（3）医学救援组织管理体系；（4）医学之外的灾害学科问题，如必须了解应急计划，能及时、有序、高效率地从正常活动转入紧急状态，特别还应掌握救援预案的基本框架及内容，包括遇险生存的方法，即寻求生存的场所并加以保护、寻求维持生命的水和食物、寻找求生之路等；及时全面控制伤病、树立并坚定求生希望之心等。

1.3 灾难医学灾难医学是研究灾难预防和准备相关的医学问题，及灾难后的紧急医学救援、卫生防疫、疾病防治和心理健康问题的一门有关灾难的医学学科，包括了减灾（mitigation）、准备（preparedness）、救灾（response）、恢复（recovery）等四个完整环节[9]。灾难医学的主要研究内容[10]：（1）医学、工程学、管理学、信息学等内容，研究内容涉及医疗救灾中的组织指挥；（2）灾区现场抢救和后期救治；（3）各类灾难致伤的规律；（4）灾区卫生防疫工作；（5）大灾引发创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）的心理辅导；（6）向公众进行救灾的科普教育和宣传等[11]。它吸收和运用许多相关学科的理论、技术和方法，构建或充实自身的组分。例如在救灾的组织指挥上，应用了卫生勤务学的理论和信息科学的技术；在早期救灾中采用了急诊医学和创伤外科的医疗技术；在伤员救治的全过程中还运用战伤外科阶梯治疗的工作方法，大的灾害发生时，还会涉及人道救援医学（humanitarian medicine）[12,13]。

2 三门医学学科之间的联系

三门医学学科之间互有交叉和联系。灾难医学利用临床医学（特别是急诊医学）的理论和技术对灾害的群体伤员进行救治[9]，而急诊医学的急诊医师可通过有效掌握灾害等类似事件的相关损伤机制和医学规律，发挥其编制机动、知识全面和急救技能熟练的优势，在灾害医学救援中发挥更加重要的作用[14]。三门医学学科的目的都是抓住疾病早期的时机，挽救生命、减轻伤残，从而促进人类健康，其重要核心内容都是围绕及时有效的措施和组织管理，即在自然灾害或人为灾难后能给予及时有效的紧急医疗救助，使对生命、健康的危害降低到最小程度。总体来说，三门医学学科都与应急医疗救援密切相关，而应急医疗救援是一种非常态、非规律的医疗工作，具有很强的政治性、责任性和影响性，必须把握伤者优先、抢救优先、科学救治的原则，全力以赴做好医疗救援工作[15]。

其联系（共性）主要体现在以下四个方面：（1）应急性。三门学科都是面对突然的、不可预测的事件，且都遵循“先急后缓、先重后轻、先救命后酌情治病、分检救治”的原则，争取“白金时间”，留住“黄金时间”，抵制“白布单时间”。（2）医疗过程的不确定性。三门学科均要求在处置有生命危险的患者时，在遵循基本救治原则的情况下保持适度的灵活性。例如，在解除患者气道梗阻，保持其呼吸道通畅，并控制活动性出血后，可依据当时的情况选择其他稳定生命体征的手段，为后续的诊断和治疗赢得时间。因此，不能给予最佳治疗，而是在当时情况下的最优治疗。（3）组织管理要求高。当面对患者的数量和伤病程度均不确定时，三门学科均对人力、物力等医疗资源的调配和合理使用提出了更高要求，特别是针对群死群伤事件处置、道德伦理考量、社会管理等方面，需要建立和完善应急预案、风险评估、资源储备、伦理原则等管理制度；（4）精细化和综合化发展并重。三门学科都建立了自己的专业体系和发展方向，但都围绕临床医学各专业进行研究并运用到实践中，其学科之间的交融日益明显，共同构建了我国现代医学救援“大救援观”的理论框架。

3 三门医学学科之间的区别

尽管三门医学学科从广义上讲存在明显交融，但从狭义的角度看具有不同的时间和空间跨度。从时间上看，灾难医学立足于灾前预防，服务于灾中救援，收官于灾后重建等，同时灾后也是下一次灾难可能性的灾前预防阶段；救援医学是以灾难发生为起点，终止于院内治疗的开始；急诊医学始于患者进入医院急诊科/室，终于院内治疗或从急诊离院。从空间上看，灾难医学贯穿灾难的前（预防）、中（救援）、后（恢复）三个阶段，救援医学在灾难处置中扮演了事件发生地点伤员的现场救治、搬运、转运到医院急诊科这一过程中的紧急医疗救援工作；而急诊医学关注医院急诊科再次检伤分类，创伤高级生命支持，使大批伤员根据伤情严重程度分流，以便得到更好的治疗。如图1所示。三门医学学科内涵的具体差异请参见表1。

表1 灾难医学、急诊医学和救援医学三者在医学内涵中的区别

必须指出的是，我国李宗浩[16]认为救援医学是以急救医学、灾难医学、临床急诊、危重监护为基础，融入通讯、运输、建筑、生物医学工程等学科，是一门新的学科, 但彭碧波[17]指出“救援医学”这一名词尚缺失国际范围内的认同，它的出现与我国的文化与思维方式存在千丝万缕的联系，是顺应了时代和历史的变迁。因此，是否应将灾难医学、救援医学统一称为灾难（或灾害）救援医学还有待商榷。笔者基于以上分析和认识建议还是保留各自名称为好。

总之，灾难医学、救援医学及急诊医学三门学科的产生与发展是建立在文化认同、社会需要、职责分工、风险差异和专业发展的基础上的，都与应急医学救援密切相关，但各有其内涵。只有认清了三者的联系与区别才能在学科方向、学术队伍、科学研究、人才培养、学术交流等方面满足各学科发展的需要，才能进一步丰富我国现代医学救援的理论体系，才能在“大救援观”为指导下，突破学科界限的藩篱，既促进这三门学科的不断调整专业结构，又彰显其专业内涵。

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