经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的疗效观察

付士平 孙平 徐苏洋 高田田

骨质疏松性椎体压缩骨折是老年人中的常见病、多发病，往往导致患者长期疼痛和后凸畸形，对患者的生活质量造成严重的影响，治疗方面主要有椎体后凸成形术和椎体成形术，这两种手术均能取得较好的止痛效果，能够提高患者的术后生存质量［1］。我院通过对两种术式的比较，阐述两种术式的优缺点，为患者选择术式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2013年12月在我院就诊的骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折患者90例，患者均经过骨密度测定，有不同程度的骨质疏松;术前摄X线片显示脊柱压缩性骨折，并行核磁共振予以评估。排除标准:骨质的骨块突入椎管造成压迫硬膜囊;具有神经损害症状者;重度脊柱畸形;椎体压缩程度超过3度;肿瘤原因引起的病理性脊柱骨折。患者随机分成观察组和对照组，每组45例。其中对照组，男25例，女20例;年龄60～85岁，平均年龄(75±5)岁;伤椎部位:胸椎17例，腰椎23例，胸腰椎5例;病程0.6～2.5年，平均病程(1.5 ±0.5)年;观察组，男 23 例，女22例;年龄60～85岁，平均年龄(75±5)岁;伤椎部位:胸椎16例，腰椎21例，胸腰椎8例;病程0.4～2.8年，平均病程(1.49±0.53)年。2组患者性别比、年龄、伤椎部位和病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 患者入院后立即行皮牵引和各项术前准备，待全身情况容许即可行相应的治疗。对照组:经皮椎体成形术，采用全身麻醉，俯卧位，是胸腰椎过伸位，用C臂X线透视机对伤椎在体表进行定位。消毒铺巾后，分别的C臂X线透视机的引导下分别从伤椎外上方，左侧位于10点和右侧2点方向和矢状面约成15度角进行经皮穿刺，通过椎弓根，深度达到椎体前1/3处，确认位置良好后，拔除针芯，通过注射器将骨水泥注入，通过X线透视，观察骨水泥沿着骨小梁间隙进行浸润，直到边缘毛刺状至骨质的边缘，若发现骨水泥渗漏，应立即停止推注。骨水泥硬化后拔除穿刺针。观察组:经皮椎体后凸成形术，其麻醉，体位和穿刺方法同对照组，不同的是穿刺后更换工作套管，在椎体前壁建立工作通道，去除导针后，沿着工作通道置入球囊，在C型透视机的监测下进行球囊扩张，直到椎体高度满意后停止加压，并将骨水泥推注入椎体，其他程序同对照组。

1.3 疗效评价 治疗6个月后按照下列标准评价疗效。临床症状和体征消失，能够恢复正常生活及工作为优;临床症状和体征明显改善，有轻微的腰痛等症状尚能忍受，能够正常生活及工作为良;症状和体征有所改善，腰痛较为明显，腰痛明显，可进行生活及工作为可;症状和体征改善不明显，甚至进一步加重，明显日常生活和工作为差。总有效=优+良。

1.4 疗效评估 Oswestry伤残指数评定(ODI):主要包括10个条目，三大领域(包括疼痛，单项功能和个人综合功能)。每个条目最低分为0分，最高分为5分，将10个条目答案得分累计后，与最高分50分相比，得到的百分比即为ODI。简明健康状态调查评分(SF-36评分):主要由8个方面的内容组成:生理功能，生理职能，躯体疼痛，总体健康，活力;社会功能，情感职能和精神健康。每个项目均为0～100分，得分越高，健康状态越好。Cobb角:以伤椎上位正常椎体上终板和下位正常椎体的终板的延长线的垂直夹角为后凸畸形的Cobb角。骨水泥渗漏判定标准为:椎旁或肺内有骨水泥形成的血管铸型或椎管内有骨水泥影。

1.5 观察指标 观察2组治疗后的疗效、手术时间、术中出血量、术后伤椎增加高度，骨水泥的注入量和骨水泥的渗漏率，以及治疗前，治疗6个月后SF-36、ODI和Cobb角水平的变化。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较 观察组总有效率为91.11%，对照组为84.44%，2组总有效率比较差异无统计学意义(χ2=0.414，P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者疗效比较 n=45，例

2.2 2组术中术后临床指标比较 观察组的手术时间、骨水泥注入量、术后伤椎增加高度均较对照组变长或者增加(P＜0.01)，与对照组比较骨水泥渗漏率明显降低(P＜0.05)，2组术中出血量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组术中术后临床指标变化比较n=45，±s

表2 2组术中术后临床指标变化比较n=45，±s

组别 手术时间(min)术中出血量(ml)术后伤椎增加高度(mm)骨水泥注入量(ml)骨水泥渗漏［例(%)］观察组 35.48 ±4.37 15.27 ±1.38 4.18 ±1.46 4.29 ±1.18 2(4.44)对照组 25.67 ±3.46 14.89 ±1.27 2.75 ±1.38 2.63 ±1.05 11(24.44)t(χ2)值11.806 1.359 4.775 7.050 5.754 P值0.000 0.178 0.000 0.000 0.016

2.3 2组SF-36、ODI和Cobb角变化比较 2组治疗前的SF-36、ODI和Cobb角差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后 SF-36 较治疗前增加(P＜0.01)，而ODI和Cobb角较治疗前明显降低(P＜0.01)，观察组的增高或者降低水平更为明显(P＜0.01)。见表3。

表3 2组SF-36、ODI和Cobb角变化比较n=45，±s

表3 2组SF-36、ODI和Cobb角变化比较n=45，±s

组别 SF-36(分)治疗前 治疗后ODI(%)治疗前 治疗后Cobb角(°)治疗前 治疗后对照组 182.68 ±11.46 223.67 ±14.38 54.74 ±4.68 31.46±2.38 23.67 ±4.68 8.34 ±3.67观察组 181.23 ±12.36 375.49 ±15.37 56.38 ±5.34 27.67 ±4.19 24.37 ±3.97 16.38 ±3.54 t值0.577 48.386 1.549 5.276 0.765 10.577 P值0.565 0.000 0.125 0.000 0.446 0.000

3 讨论

老年性骨质疏松性脊柱骨折由于骨质中钙的流失和骨结构遭到破坏，常常伴随背部疼痛，可能与脊柱结构的改变如椎体高度丢失，后凸畸形，造成脊柱结构造成神经的损伤所致，并严重影响老年患者的生活质量，也是导致患者死亡的重要原因。在治疗方面，主要包括开放性手术和微创手术，由于开放性手术可以在直视下精细操作，具有较好的解剖复位，但有风险高，创伤较大，愈合时间较长等缺点，而微创手术具有创伤小，治疗效果好等优点［2］。经皮椎体成形术治疗骨质疏松性骨折，止痛效果满意，但由于缺乏有效复位，只能达到畸形复位的效果［3］，而经皮椎体后凸成形术是在经皮椎体成形术形成的新的术式。本组将其与经皮椎体成形术比较，2组的术后优良率差异无统计学意义(P＞0.05)。手术时间增加，但经皮后凸成形术骨水泥注入量和术后伤椎高度增加明显增加，而骨水泥的渗漏率明显降低。经皮后凸成形术治疗组的SF-36和Cobb角出现明显增高，而ODI水平明显降低，与经皮椎体成形术治疗具有显著差异。说明经皮椎体后凸成形术恢复部分椎体或者全部椎体高度的恢复，对骨折畸形纠正较为显著，同时由于脊柱恢复了正常的力线，增加了脊柱的稳定性，对疼痛具有缓解作用。本研究发现经皮椎体后凸成形术降低了骨水泥的渗漏率，可能与手术服过程中通过球囊将椎体撑开，可以恢复部分椎体的高度，如果韧带完整时，椎体的撑开可以使韧带紧张，使骨折裂隙缩小甚至闭合，从而降低了骨水泥的渗漏，从而增加了手术的安全性。

经皮椎体后凸成形术的手术适应证和禁忌证必须明确，其适应证主要包括:无视神经损害的中老年骨质疏松性胸腰段新鲜骨折;陈旧性压缩性骨折，严重后凸畸形伴有顽固性疼痛;继发骨质疏松多节段椎体压缩性骨折;病理明确的淋巴瘤引起的病理性压缩性骨折［4］。其禁忌证主要有:合并神经系统损伤的椎体爆裂性骨折，严重心肝肾等功能严重障碍，压缩性骨折合并小关节和椎间关节脱位，合并高脂血症，并有下肢或者全身血管栓塞的患者［5，6］。经皮椎体后凸成形术通过球囊扩张后，空腔的四周由于较为完整的骨臂，注入骨水泥渗漏的风险大大降低，而骨水泥在空腔形成核心，起到强大的支撑作用［7］。由于骨水泥并发症是引起患者灾难性后果，故在手术操作过程中应该注意以下方面［4，8］:术前应该仔细评估，通过 MRI和 CT 检查了解椎体的压缩程度，椎体边缘是否完整等信息;椎弓根的穿刺，穿刺针进针后不能超过椎体的前1/3处，在注射骨水泥时应严密监视骨水泥的注射量，当达到椎体后2/3时，应停止注射，防止注射过多造成渗漏的可能;对于骨水泥的浓度一般成糊状即可，过浓无法推注，过稀易导致渗漏;对于骨水泥的注射量，一般认为控制注射量，胸椎注射量一般控制在3 ml左右，腰椎一般为3～5 ml;注意骨水泥的推注速度，一般不宜过快，否则容易渗漏，过慢容易凝固，以缓慢持续推注，并严密监测，防止渗漏的发生。

综上所述，经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性脊柱骨折疗效显著，具有创伤小，并发症少，有利于老年骨质疏松性脊柱骨折患者的康复，值得临床推广应用。

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2 董双海，田纪伟，王雷，等.应用经皮椎体成形术及经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.中华创伤杂志，2011，27:236-240.

3 张伟.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性脊柱骨折.实用临床医学，2011，12:46-47，50.

4 Esmende SM，Daniels AH，Palumbo MA.Spinal cord compression after percutaneous kyphoplasty for metastatic compression fracture.Spine J，2013，13:831-832.

5 杨丰建，林伟龙，朱炯，等.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折.中国脊柱脊髓杂志，2011，21:50-54.

6 陈俊峰，杨惠林，王根林，等.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎单椎体楔形骨折与凹陷型骨折的效果.中国脊柱脊髓杂志，2011，21:197-201.

7 王云清，李华，汪明星，等.经皮椎体后凸成形术中骨水泥渗漏的成因及对策.中国骨与关节损伤杂志，2011，26:1025-1026.

8 杨惠林，王根林.应重视经皮椎体后凸成形术的过度治疗问题.中华骨科杂志，2010，30:983-984.