迟发性脉络膜上腔出血1例

吴香丽 陈建华 赵慧英 王伟 刘彦 陈冬军 任艳霞 司佳玥

患者，男，80岁。2013年4月23日因“左眼白内障术后无晶状体眼”入院。既往有耳聋及高血压病史，于6 d前在我院行左眼超声乳化白内障摘除手术，术中患者烦躁，不能合作，术中发现悬韧带断裂，遂行晶体摘除后，准备二期植入人工晶体。当时术后眼部检查:左眼，视力 0.02#0.6，眼压 12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，角膜清亮，前房中深，虹膜纹理清，瞳孔圆，玻璃体液化，眼底未见明显异常。术前各项化验均正常，生命体征平稳。考虑患者耳聋不能配合手术，且患者眼部条件不好，于2013年4月24日在静脉麻醉下行左眼二期人工晶体植入手术，术中患者眼压低，植入阿特森晶体困难，术中监测生命体征平稳。术后第1天视力眼前/指数#不提，眼压17 mm Hg，结膜伤口闭合好，角膜清，KP(－)，前房中深，房闪(－)，人工晶体在位，瞳孔(－)余未查。术后给予典必殊滴眼液、贝复舒滴眼液、普拉洛芬滴眼液，均为4次/d，点术眼;全身口服醋酸泼尼松片30 mg，1次/d;云南白药0.5 g，3 次/d;复方血栓通胶囊 1.5 g，3 次/d;西咪替丁0.25 g，2次/d，临时应用葡萄糖60 ml静脉注射，维生素C 0.2 g静脉滴注。术后第2天视力光感#不提，眼压18 mm Hg，前节检查同前，考虑矫正视力不提高，遂行B超检查示:脉络膜上腔出血性脱离(图1)，立即给予球后注射曲安奈德20 mg，左眼加压包扎，加用注射用血凝酶1 U肌内注射，1次/d，20%甘露醇静脉滴注，1次/d，其他治疗不变。术后第8天，视力2 m指数，B超示:脉络膜上腔出血已吸收，仅为液体(图2)。停口服激素、西咪替丁、注射用血凝酶及20%甘露醇，应用口服药物止血，改善循环，加用迈之灵0.3 g，2次/d，口服。术后12 d，视力0.4(小孔)。术后14 d时欲行左眼脉络膜上腔放液术，患者拒绝手术治疗，继续保守治疗。术后15 d，视力0.6(小孔)，B超示:颞下方脉络膜上腔似有新鲜出血(图3)，继续给予止血药物(白眉蛇毒止血干粉)肌内注射，前列地尔注射液静脉输液治疗。术后20 d，视力0.7(小孔)，B超示:颞下方脉络膜上腔出血较前吸收(图4)，停肌内注射及静脉输液仅给予点眼治疗及口服改善循环药物治疗到术后1个月。术后30 d，视力0.7(小孔)，B超示:颞下方脉络膜上腔出血较前吸收。术后78 d，视力0.7(小孔)，B超示:脉络膜已平复(图5)。

图1 脉络膜上腔血性脱离，显示多个半球形隆起，与后壁回声间可见密集的回声光点

图2 脉络膜上腔出血已吸收，仅为液体

图3 脉络膜上腔似有新鲜出血

图4 颞下方脉络膜上腔出血较前吸收

图5 脉络膜已平复

讨论 术中、术后脉络膜上腔出血，是眼部最严重的并发症之一。但一般来讲，术后脉络膜上腔出血较术中出血预后要好，出血量也较少，本病例为术后迟发性脉络膜上腔出血，术后迟发性脉络膜上腔出血一般发生在术后几小时到数天不等，术后4 d内发生较常见，本病例为术后第2天发生，术后15 d仍有不稳定出血。对于脉络膜上腔出血的预后，有报道通过积极手术治疗，部分患者取得了理想的视力恢复［1，2］。近年来一般认为脉络膜上腔出血液化之后，可行脉络膜上腔放液，10 ～14 d 为较理想的时机［3］，也有学者［4］主张新鲜出血止住之后可于脉络膜最隆起处放液，取得较好的治疗效果。本病例采用了保守治疗，通过止血、脱水，改善微循环治疗取的了较好的疗效。

分析脉络膜上腔出血原因，有学者认为全身危险因素包括年龄较大、高血压、动脉粥样硬化、糖尿病及使用抗凝药物等，术中采用Valsalva呼吸等;眼部危险因素有高度近视、青光眼、无晶状体眼、眼外伤、近期内眼手术史、术中术后眼压低等［3－6］。本病例危险因素包括高血压、高龄、无晶状体眼、近期内眼手术史、术中眼压低。脉络膜上腔出血对视功能损害严重，所以预防更为重要，如避免术中眼压过低及短期内两次及多次的内眼手术，如患者具有高危因素则术者应注意尽量操作轻柔及缩短手术时间。出血后应积极处理，能够保留患者的有用视力，本病例通过积极的治疗，预后较好。

1 Chu TG，Green RL.Suprachoroidal hemorrhage.Surv Ophthalmol，1999，43:471-486.

2 Wang LC，Yang CM，Yang CH，et al.Clinical characleristics and visual outcome of non-traumatic suprachoroidal hemorrhage in Taiwan.Act Ophalmol，2008，86:908-912.

3 SAM S，Yang MD.Massive spontaneous choroidal hemorrhage.Retina，2003，23:139-144.

4 Pollack AL，McDonald HR，Ai E，et al.Massive suprachoroidal hemorrhage during pars plana vitrectomy associated with valsalva maneuver Am.Ophthalmol，2001，132:383-387.

5 Tabandeh H，Sullivan PM.Smahliuk P，et al.Schiffman.Suprachoroidal hemorrhage during pars vitrectomy.Risk factors and outcomes.Ophthalmology，1999，106:236-242.

6 戴超，谢汉平，江一.青光眼阀植入术后迟发性脉络膜上腔出血恶性青光眼一例眼科，2013，31:203-204.