39例结直肠癌并穿孔患者临床诊治分析

蒙象沛 奚晶 黎明泳 钟阳县

39例结直肠癌并穿孔患者临床诊治分析

蒙象沛 奚晶 黎明泳 钟阳县

目的 探讨结直肠癌并穿孔的诊断与治疗方法。方法 回顾分析39例结直肠癌并穿孔病例的临床表现及治疗方法。结果 围手术期死亡5例，术前和（或）术中、术后有休克，其中1例原有长期的慢性阻塞性肺疾病因肺部感染严重出现呼吸窘迫综合征，1例原有冠心病出现心功能衰竭；切口感染6例，切口裂开3例（后行切口二期缝合）；2例出现肠漏，均拔除腹腔橡皮引流管更换双套管冲洗负压引流治愈。结论 对结直肠癌并穿孔做好术前早期诊断及准备工作，根据患者具体病情采取对应手术方法十分重要。

结直肠癌；穿孔；诊断；治疗

结直肠癌发病率随年龄增长而增加[1],近年来,我国结直肠癌发病率呈逐年上升趋势[2],且结直肠癌并发穿孔的病例亦有逐年增多的趋势，为分析其诊治方法，本研究对39例患者展开回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年1月～2014年12月南康区第一人民医院收治并已手术明确诊断为结直肠癌并穿孔的患者39例，男25例，女14例，年龄29～86岁,平均（66.6±6.5）岁。

1.2 临床表现及诊断情况 临床表现主要为腹痛、腹胀及呕吐。全部患者术前均行消化系B超、胸片、腹部立位片和（或）全腹部CT等检查，血液分析、肝肾功能、电解质、二氧化碳结合力、凝血4项等术前常规检查，其中腹部立位片发现腹腔内游离气体20例，未发现游离气体而后行腹部CT检查发现腹腔内有游气体病例有11例，肠梗阻21例，B彩或腹部CT检查发现有腹腔积液26例，腹部肿块或结直肠壁局部明显增厚12例，发现肝脏占位5例，腹主动脉旁淋巴结肿大4例。术前诊断：明确结直肠肿瘤并穿孔15例，考虑为消化性溃疡并穿孔8例、考虑为消化道穿孔3例、考虑为急性阑尾炎并腹膜炎5例，肠梗阻3例，不明原因诊断为急性腹膜炎患者5例。

1.3 手术方法 手术取腹正中切口，探查发现肿瘤本身穿孔9例,近端结肠因扩张缺血坏死穿孔30例。根据患者的一般情况、腹腔污染、肿瘤切除的可能性,及年龄、体质等综合考虑，采用不同的手术方式：（1）一般情况尚好，盲肠、升结肠、右半横结肠肿瘤并穿孔行肿瘤根治性或姑息性I期切除肠吻合术8例；（2）患者一般情况较好，结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠肿瘤并穿孔患者行阑尾切除、从阑尾残端行肿瘤近端结肠肠腔灌洗肿瘤根治性或姑息性I期切除肠吻合术16例；（3）一般情况较差，行肿瘤切除两断端肠管后壁吻合行双腔造口3例；（4）病情危重，一般情况很差（如生命体征不平稳、休克等）或者肿瘤已侵犯周围重要组织、器官确已无法切除肿瘤行肠管穿孔修补、近端肠管双腔造瘘7例；（5）全身一般情况较差，腹腔污染重，肠管水肿严重的直肠肿瘤,可行肿瘤切除，远端关闭、近端肠管单腔造口5例（即Hartmann手术）。术中常规于盆腔及肠吻合口或肠穿孔修补术肠管旁各放置一橡皮引流管引流，术中常规取污染物送培养+药物敏感试验。术后处理：病情危重患者有条件时尽量转重症监护病房展开进一步观察。

2 结果

围手术期死亡5例，术前和（或）术中、术后有休克，其中1例原有长期的慢性阻塞性肺疾病因肺部感染严重出现呼吸窘迫综合征，1例原有冠心病出现心功能衰竭；切口感染6例，切口裂开3例（后行切口二期缝合）；2例出现肠漏，均拔除腹腔橡皮引流管更换双套管冲洗负压引流治愈。

3 讨论

结直肠癌并穿孔同时并存着肠癌和急腹症两种情况[3]，而此类患者大多数是处于癌症中晚期，一般情况较差,故死亡率较高[4-5]。因此，患者入院后积极做好术前准备，尽量明确诊断，尽早手术对抢救患者生命很重要。结肠癌并穿孔患者临床表现多样，且术前诊断的难度较大，容易造成误诊。CT越来越多地应用于胃肠肿瘤的诊断[6],本组有12例发现腹部肿块或结直肠壁局部明显增厚，11例腹部立位片未发现膈下游离气体行CT检查发现腹腔内游离气体，因此腹部CT检查在结直肠癌并穿孔中的诊断价值很高。同时，尽量在短时间内调整好患者水、电解质及酸碱失衡，合并有基础疾病的请相关科室急会诊，必要时在手术室一起协同抢救患者。考虑有结直肠癌并穿孔的患者我们一般取腹正中切口，无论肿瘤在结直肠的任何部位，此切口可适当向上和或向下延长，均可良好显露，以及行全结直肠探查，以免遗漏可能存在的结肠多发性肿瘤，行降、乙状结肠肿瘤一期缝合手术时如需行横结肠造瘘亦很方便,行近端结肠灌洗亦很容易，常常比其他探查手术切口能更快、更早的结束手术，从而缩短手术时间，减少手术风险。近年来越来越多的结直肠癌并穿孔的患者行一期肿瘤切除肠吻合术[7]。只要患者生命体征尚平稳，肿瘤发生在右半结肠，一般手术原则为一期切除肠吻合术[8]；左半结肠、直肠肿瘤，如腹腔污染不严重、肠管水肿较轻，可行阑尾切除，从阑尾残端灌注大量生理盐水+庆大霉素冲洗近端结肠至灌洗液清亮止，后再用灭滴灵液灌洗，行根治性或姑息性肿瘤切除肠吻合术，如顺利恢复，则可避免行二期手术，减少了再次手术的风险，提高了患者的生活质量；如患者病情危重，生命体征不稳定，则以抢救生命为第一要务，或肿瘤确无法切除，可行肠管破裂修补、近端肠管造瘘术；对于直肠癌并穿孔的患者，一般情况较差,腹腔污染严重的，可行肿瘤切除，远端肠管关闭，近端肠管单腔造口术（即Hartmann手术）。本组5例围手术期死亡患者,其术前和(或)术中、术后有休克,虽行简单的肠穿孔修补、近端肠管造瘘术，终因病情极危重，抢救无救死亡出院；病情较稳定行根治性或姑息性切除24例,占61.5%，其余10均痊愈出院，总体治疗效果较满意。

术前早期诊断,积极做好术前准备, 迅速改善患者的全身情况十分重要，结直肠癌并穿孔患者中极危重患者行肠穿孔修补、近端肠管造瘘为首选,以抢救生命为第一原则；病情较稳定的患者则以结直肠癌根治性或姑息性切除一期肠吻合为适宜。

[1] 辛磊,柏愚,李兆中.结直肠癌危险因素研究进展[J].中国实用内科杂志,2014,34（12）：1214-1218.

[2] 陈万青,张思维,曾仁梅,等.中国2010年恶性肿瘤发病与死亡[J].中国肿瘤,2014,23（1）：1-10.

[3] 梅锋,李春平,黄爱飞.结直肠癌并发急性穿孔48例诊治分析[J].海南医学,2010,21（19）：84-85

[4] 张红卫,黎洪浩,冼华寿,等.结肠癌并急性穿孔的外科处理[J].岭南现代临床外科,2005，5（2）：156.

[5] 冯毅.外科治疗结肠癌合并穿孔25例分析[J].基层医学论坛,2010, 14（增刊）：188-189.

[6] 张公望,李飞波.结肠癌并发肠穿孔17例治疗体会[J].浙江创伤外科,2011，16（1）：74-75.

[7] 张杰.结肠癌并发急性穿孔诊治及58例治疗体会[J].中国实用医药,2012，7（12）：65-66.

[8] 朱俊.结肠癌并穿孔的诊断及治疗分析[J].当代医学,2013,19（1）：100-101.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.028

江西 341400 南康区第一人民医院外1科 （蒙象沛 奚晶 黎明泳 钟阳县）