放射性粒子治疗纵隔转移性淋巴结疗效评价

程新焰 王伟峰

在纵隔转移性淋巴结的治疗中，化疗及外照射放疗临床效果常不太理想。静脉药物化疗部分患者全身反应重，特别是中晚期患者，机体免疫力差，常不能耐受[1]。在中晚期不愿或不能手术治疗的肿瘤患者中，如前列腺癌、胰腺癌、肺癌、脊柱肿瘤等，放射性粒子组织间植入治疗效果明确[2]。国内外研究报道显示125I粒子组织间永久性植入可发挥其近距离放射线照射的优势，不仅疗效显著，而且安全性更高，对多种肿瘤均具有预期疗效。为进一步探讨CT引导下经皮穿刺组织间植入125I放射性粒子治疗纵隔转移性淋巴结的技术方法、安全性及其临床价值，本文选取32例纵隔淋巴结转移患者为研究对象，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江西省婺源县人民医院2012年8月～2014年4月收治的32例纵隔淋巴结转移患者，其中男20例，女12例，年龄45～82岁，平均年龄（62.0±5.7）岁，其中肺鳞癌15例，肺腺癌14例，食管癌1例，肝细胞癌2例。淋巴结直径2.5～3.6cm，平均直径（2.9±0.8）cm。所有患者均获得病理诊断，9例曾行化疗，未进行放射治疗。对治疗患者的入选以及排除标准，入选标准为：（1）转移性淋巴结的位置在纵隔内4R区内，使用后路进针途径已经无法达到防止伤及奇静脉弓目的的患者；（2）选取淋巴结直径较大或者在短时间内有明显增长，并且有明显的局部压迫症状产生的患者；（3）选取在确诊时有远处转移肿瘤，并且无法应用手术切除的患者；（4）选取肺功能低下且体制较弱、大龄无法耐受开胸手术的患者。排除标准：（1）排除重度咳嗽并且在术前使用镇咳药病情仍无法得到缓解，频繁出现呼吸困难，无法配合治疗的患者；（2）排除有显著恶病质以及有出血倾向的患者。

1.2 方法 仪器设备选用了放射性粒子源植入计划系统(TPS，珠海和佳医疗设备股份有限公司生产），18G介入穿刺针（日本产，长度15及20cm），全封闭防辐射粒子植入枪（珠海和佳医疗设备股份有限公司生产），放射性125I粒子源（长4.5mn、外径0.8mn，平均能量为27.4keV，放射性活度为28.12～31.08MBq，半衰期为 59.6 天）[3]。

粒子植入方法:患者取仰卧位，体表粘贴自制定位栅行CT扫描，选择穿刺点。常规消毒、铺洞巾，2%利多卡因麻醉后将介入穿刺针按测量方向及角度经前路穿入。按照测量深度至内乳动脉前缘处停止进针或避开内乳动脉，经穿刺针注入10mL生理盐水后继续进针至上腔静脉与主动脉交界处前缘，继续注入生理盐水40mL；替换平头针芯后，捻压钝性分离，增宽上腔静脉与主动脉之间间隙，进而穿刺至淋巴结前缘，替换斜面针芯。再将介入穿刺针缓慢分次不同方向穿刺至病灶淋巴结最深处。后边退边植入粒子，间距5mm左右，退至淋巴结前缘为止。该穿刺、植入粒子过程要在CT引导下进行，严禁重要组织损伤。

1.3 疗效评价标准[3]在患者进行手术治疗后，以CT影像资料为基础，运用TPS系统对粒子的分布进行验证，将粒子的覆盖率加以记录，当粒子的覆盖率大于90%以上的患者视为有效。采用“x±s”代表基线数据。对患者在手术前以及手术后的局部压迫症状加以观察并研究。以实体瘤为标准进行评价可以分为：完全好转（CR）、部分好转（PR）、稳定（SD）以及进展（PR），用CR加PR表示总缓解率。淋巴结坏死的部分即是CT增强扫描无强化显示的部分。采用（4/3）πr1r2r3以表示病灶的体积，其中病灶在3个方向的最大直径分别用r1～r3表示，运用国际介入放射学会的标准加以评估并发症以及次要并发症。其中有2例患者在手术前以及手术后的2个月均做了PET-CT检查，以对转移性淋巴结的代谢活性加以评估。

1.4 观察指标 治疗后随访1～2个月，结合上述疗效评定标准观察本组患者治疗后临床症状改善情。

2 结果

125I放射性粒子植入1月后3例头颈部及上肢水肿，7例气急、喘息，4例咳嗽，2例吞咽困难等局部压迫症状均有不同程度缓解。2月后CT增强检查显示完全缓解27例，部分好转3例，稳定2例，无进展病例。32例患者术后均未出现严重并发症，均无气管、食管、内乳动脉、主动脉弓、上腔静脉、奇静脉弓损伤，2例出现少量纵膈积气，7天后复查均已吸收。

3 讨论

放射性粒子治疗纵膈转移性淋巴结的优势：CT引导放射性粒子植入适合所有纵膈淋巴结转移性肿瘤，治疗的关键是选择安全的穿刺入路[4-5]。本次研究结果显示本组32例纵膈淋巴结转移性肿瘤患者经CT引导下125I放射性粒子治疗1个月后临床症状得到有效缓解，2个月后完全缓解27例，部分好转3例，稳定2例，未出现进展病例，总缓解率为93.8%，均未出现严重并发症。

技术要点[6-8]：（1）在选择CT机架的角度时：依据体表穿刺点与植入点的位置，将扫描机架倾斜于向头侧或者足侧方向，一般需保证±（10°～15°）的角度，对最佳进针层面的选择更加有利。（2）采用平头针芯捻压以将主动脉弓与上腔静脉间隙加以分离的方法：以测量深度为依据，直至将18G的穿刺针送达至主动脉以及腔静脉的交界处前缘才能够将进针暂停，将末端较为尖锐的针芯退出，然后，将末端较为平滑的平头针芯穿入植入针的外套鞘以内，此时，成功进针的关键就是采用捻压法使其钝性分离。（3）采用密集照射法：从前胸壁进入，通过动静脉狭窄间隙入路，但是实际操作中，进针的方向以及角度都会受到一定的制约。

CT引导下放射性粒子植入治疗纵膈转移性淋巴结是一种微创治疗手段，安全、有效、无明显并发症，且其近期疗效明显，远期疗效有限，如何最大程度地控制肿瘤进展，延长患者生存时间，提高生存质量及中晚期肿瘤的“带瘤”存活率等，尚需进一步论证。

[1] 刘士榕,肖越勇,吴斌,等.CT引导下125I放射性粒子组织间植入治疗纵隔转移性淋巴结[J].中华放射学杂志,2011,45(12):1190.

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[3] 周峰,周斯思,方万香,等.CT引导下125I粒子植入治疗晚期纵隔恶性肿瘤1例[J].四川医学,2012,33(1):169.

[4] 欧阳育树,杨志刚,吴万垠,等.影像引导125Ⅰ放射性粒子植入治疗恶性肿瘤的临床疗效观察[J].当代医学,2012,18（2):145-146.

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