钝性胰腺损伤的诊断及外科手术治疗分析

刘宏帅

钝性胰腺损伤的诊断及外科手术治疗分析

刘宏帅

目的 探讨钝性胰腺损伤的诊断及外科手术治疗。方法 选择进行治疗的钝性胰腺损伤患者50例，以术前动态的淀粉酶及影像学检查为依据进行早期诊断和损伤严重程度分级，分析手术效果。结果 30例Ⅲ级胰腺损伤患者中，3例患者行单纯胰周引流术，9例患者行保留脾脏手术以及远端胰腺切除术，有18例患者行脾切除术以及远端胰腺切除术。11例IV级胰腺损伤患者中，有3例患者行胰尾切除术，有3例患者行远端胰腺切除术和脾切除术，其中有5例伴有十二指肠损伤的患者，2例患者行改良十二指肠憩室化手术以及损伤胰腺近端缝扎、远端和胃空肠吻合术，另外3例患者行传统十二指肠憩室化手术同时进行胰头坏死组织清除引流。9例V级胰腺损伤患者中，7例行损伤控制术，进行止血、直指肠内容物外溢以及胰腺外引流等简化手术，2例行胰十二指肠切除术处理；总病死率为12.0%（6/50）；住院时间4～145d，平均住院时间为（41.2±1.21）d。结论 正确的诊断以及合理的外科手术治疗是降低钝性胰腺损伤病死率，改善预后的一个重要途径。

钝性胰腺损伤；诊断；外科手术

胰腺损伤可分为开放性和闭合性2种类型，其中钝性胰腺损伤主要表现为闭合性，常因钝性暴力例如车祸所致，其诊断比较难，术前获得正确诊断者不足半数，大多数在术中确诊[1]。本研究选择在本院进行治疗的钝性胰腺损伤患者50例，对其临床资料进行回顾性分析，对其手术治疗的效果进行观察和统计，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年8月～2014年8月在河南省桐柏县人民医院进行治疗的钝性胰腺损伤患者50例作为研究对象，其中女11例，男39例，年龄14～55岁，平均（35.35±4.21）岁。致伤原因：37例患者为车祸致伤，其中有18例为方向盘撞击致伤；5例患者为高处坠落致伤，8例患者为压迫伤或者钝性伤，其中有3例患者为动物踩伤、2例患者为自行车把伤、1例患者为板车车把伤、1例患者为石头摁伤、1例患者为拳打脚踢致伤。伤害严重度评分（ISS）为11～57分，平均为（27.12±2.52）分。36例患者有并发伤，占总病例数的72.0%，其中15例患者为脾破裂，10例患者为肝破裂，9例患者为十二指肠损伤，6例患者为腹膜后血肿，2例患者为小肠破裂，1例患者为四肢骨折，1例患者为胸部外伤，1例患者为肾挫伤。

1.2 手术方法 以美国创伤外科学会(AAST)提出的分级方法[2]对本组患者胰腺损伤进行分级，其中30例患者为Ⅲ级、11例患者为IV级、9例患者为V级。30例Ⅲ级胰腺损伤患者中，3例患者行单纯胰周引流术，9例患者行保留脾脏手术以及远端胰腺切除术，有18例患者行脾切除术以及远端胰腺切除术。11例IV级胰腺损伤患者中，有3例患者行胰尾切除术，有3例患者行远端胰腺切除术和脾切除术，其中有5例伴有十二指肠损伤的患者，2例患者行改良十二指肠憩室化手术以及损伤胰腺近端缝扎、远端和胃空肠吻合术，另外3例患者行传统十二指肠憩室化手术同时进行胰头坏死组织清除引流。9例V级胰腺损伤患者中，7例患者由于合并有十二指肠损伤并且伤情比较严重，根据ISS评分以及损伤控制术的适应证，首先行损伤控制术，进行一系列简化手术，例如止血、胰腺外引流还有直指肠内容物外溢等，然后将患者转入到ICU实施监护，待其48～72h内血流动力学达到稳定标准后再次对其进行彻底性手术，2例患者由于胰腺头部受到严重性损伤，因此对其进行胰十二指肠切除术处理。

2 结果

本组50例患者有41例患者经治疗后痊愈出院，有3例患者胰瘘带引流管出院，另外6例患者中有1例患者由于术后腹腔大出血死亡，2例患者由于术后发生败血症死亡，3例患者由于并发严重合并伤和多器官功能不全综合征而死亡。病死率为12.0%。住院时间4～145d，平均住院时间（41.2±1.21）d。在治疗的过程中，有18例患者在术后并发胰瘘，15例患者采用引流及生长抑素等药物治疗，并得到痊愈；有4例患者发生胰腺假性囊肿，2例患者发生胆瘘，对其进行囊肿控场内引流术，经手术后均痊愈；有3例患者发生腹腔脓肿，在B超定位下对其进行穿刺引流，经手术后痊愈；有4例患者发生腹腔内大出血，其中1例患者对其在保守治疗的基础上进行介入栓塞治疗，1例患者治疗无效死亡，1例患者经开腹止血，并对坏死胰腺组织进行清除，同时结合引流术，后痊愈。

3 讨论

钝性胰腺损伤的诊断主要具有2个特点：一方面胰腺在人体的位置在腹膜后面，比较隐蔽，并且前面还有横结肠、胃等脏器的保护，因此比较少发生损伤，另一方面腹膜损伤往往会合并多脏器、多部位损伤，且大部分属于钝性损伤，腹部体征轻微，给诊断带来了困难[3]。尤其是对于那些损伤部位比较特殊或者合并伤比较多或者的患者往往在诊断中比较具有难度，很容易会造成诊断和治疗的延误，并常会导致多脏器功能障碍综合征、术后腹腔大出血、败血症等，这大大增加了病死率，对患者的生命造成了极大的威胁[4]。钝性胰腺损伤的诊断主要是通过测定血清、尿及腹腔穿刺液淀粉酶的动态情况，其中，淀粉酶是术前早期诊断的一个非常重要的指标。胰腺在受到损伤3h后，血淀粉酶的含量会发生升高[5]，72h后尿淀粉酶会发生增高，而腹腔穿刺液淀粉酶升高是最具有参考价值的临床指标。Takishima等[6]通过研究指出，胰腺钝性损伤的诊断中如果进行系列血清淀粉酶检查可以提高诊断准确率，在相关研究中，对79例胰腺钝性损伤患者的血清淀粉酶进行了测定，其中含量升高的患者占了73.4%，由此可见，血清淀粉酶含量可以作为胰腺钝性损伤的一个筛选检查[7-8]。另外，随着医学研究的发展，动态影像学价差也开始应用于胰腺钝性损伤的检查和早期诊断中，B超能够为诊断提供胰腺的轮廓、密度变化、胰腺周围血肿以及积液等情况，不过单纯的 采用术前B超检查可能会造成误诊，因此往往作为辅助检查。在本研究中的50例患者，有41例患者经治疗后痊愈出院，有3例患者胰瘘带引流管出院，另外6例患者中有1例患者由于术后腹腔大出血死亡，2例患者由于术后发生败血症死亡，3例患者由于并发严重合并伤和多器官功能不全综合征而死亡，总病死率为12.0%，与相关调查研究结果相符[9]。在治疗的过程中，根据病情以及疾病分级不同的需要给予患者不同的治疗方法，本组50例患者均根据疾病的类型以及严重程度采用了相应的手术方法，经外科手术治疗后，患者均获得了较好的康复效果。

总的来说，正确的诊断以及合理的外科手术治疗是降低钝性胰腺损伤病死率、改善预后的一个重要途径。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.30.024

河南 474750 河南省桐柏县人民医院外一科 （刘宏帅）