射波刀立体定向放疗联合TACE治疗原发性肝癌的效果观察

高运红 张一平 高玉强

(郑州颐和医院放疗科 河南郑州 450053)

原发性肝癌是临床常见的一种恶性肿瘤，多为肝细胞癌，恶性程度较高，极易引发死亡事件［1］。手术为治疗本病的主要手段，但大部分患者在确诊时，最佳的手术时机已丧失，针对不具备手术切除条件的原发性肝癌，常采用肝动脉化疗栓塞术(transarterial chemoembolization，TACE)，以改善预后，延长患者生命［2］。本研究选取相关病例，采用射波刀立体定向放疗与TACE联合方案治疗，分析其近期疗效，现回顾如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2014年9月至2015年8月郑州颐和医院收治的20例原发性肝癌患者，均符合《内科学》(第七版)诊断标准。入组条件:原发灶TNM分期为T2～T4期，但无肝外转移，无明显黄疸、腹水，KPS评分≥50分。

1．2 治疗方法

1．2．1 TACE步骤 采用Seldinger法完成经皮股动脉穿刺操作，超选至恶性肿瘤相关供血动脉，以羟基喜树碱20 mg，丝裂霉素8～12 mg，吡柔比星50～60 mg，5－氟尿嘧啶750～1 000 mg作化疗药物，以超液化碘油10～30 ml作栓塞剂，每隔3周，安排1次TACE治疗，共3次。

1．2．2 射波刀立体定向放疗 结束TACE治疗6周后，对患者全身情况进行复查，排除放疗禁忌证，给予射波刀立体定向放疗。一般于第3次TACE术后2周在CT引导下植入3～4颗金标到肝脏肿瘤内或肿瘤旁2 cm内，植人金标后1周行CT定位，使用GE16排大孔径CT对患者进行薄层(层厚1．25 mm)扫描，将相关资料发送到Multiplan工作站，根据平扫CT与增强CT图像融合(或与MRI图像融合)在Multiplan TPS中勾画肿瘤体积(GTV)，均匀外放3 mm，形成计划靶区(PTV)，区域淋巴结不进行预防性照射。同时勾画胃、十二指肠、肝脏、双肾等正常组织。使用Multiplan TPS4．6版本设计治疗计划，总剂量40～48 Gy/3～5 F/3～5 d，处方剂量线范围为72．0% ～80．0%。患者全部采用肝脏内植入金标的呼吸同步追踪技术(Synchrony)。在制定出治疗计划后使用Accuray Incorporated G4型射波刀(Cyberknife)进行治疗，患者按要求平躺在治疗床上，由Cyberknife系统机器人完成治疗工作。

1．3 观察指标及疗效评价 观察治疗前后AFP水平及肝功能指标变化情况。治疗效果依据WHO制定标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、无变化(NC)、病情进展(PD)。总有效率=CR率+PR率。

1．4 统计学分析 所得数据均采用SPSS 13．0软件进行分析，定量资料以均数±标准差(¯x±s)表示，采用独立样本t检验，定性资料比较采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结束治疗1个月，CR者5例，PR者11例，NC者2例，PD者1例，因急性肝功能衰竭死亡1例，总有效率为80.0%。相较治疗前，AFP、肝功能指标均明显改善，差异有统计学意义(P＜0．05)。治疗后19例有程度不等的乏力、消化道不适症状，骨髓抑制14例，给予对症处理后好转。见表1。

表1治疗前后AFP及肝功能指标对比(¯x±s)

3 讨论

肝癌放疗一直是临床操作难题，曾行移动条照射、全肝放疗等多种模式的尝试，但因正常肝脏组织耐受放疗的能力较差，在采用以上放疗手段治疗后，常引发肝脏纤维化、肝功损害，放疗剂量在肿瘤区无法有效提高，预后多不佳［3］。射波刀是一种放射外科治疗系统，具有在线校位、同步实时呼吸跟踪、图像引导放疗(IGRT)的新设备和新技术，其临床精度可达到0．5 mm以下。射波刀放疗计划系统是一个全面的、多元化的治疗计划系统，它不但集合了等中心、多中心、非等中心、适形照射等多种治疗计划方式，而且也同时结合了正向计划和逆向计划功能，但它不是多种功能的简单叠加，而是一种完美的、多重选优的、取长补短的结合。其能有效提高靶区剂量，且避开正常组织，使肿瘤边缘正常组织照射剂量快速降低，提高了治疗增益比，且治疗周期短，一般3～5次。患者治疗过程中无需特殊配合，易于接受。其为早期肝癌的根治打下了良好基础，并可明显提高姑息性放射治疗中晚期肝癌的效果。

现阶段，在数字减影技术(DSA)的协助下，TACE精确超选肝脏肿瘤供血动脉，经栓塞及化疗可获得明显的治疗效果，提高近期缓解率，但因HCC病灶有较丰富的供血，采用肝动脉栓塞后，有侧支循环形成，并存在门肝供血。单纯采用TACE治疗，病灶无法彻底清除，即使重复多次治疗，仍残存有肿瘤组织细胞，引发治疗后局部复发，远期生存率较难提高［4－5］。故应用射波刀立体定向放疗同TACE联合，两种方案序贯治疗，为探寻高层次综合治疗有效结合点开辟了方向。操作目的主要是促使近期缓解率提高，巩固TACE成果，使肿瘤组织细胞残存量最大程度减少，以使生存期得以延长。本研究结果示，本组病例近期缓解率达80.0%，AFP显著下降，且对患者肝脏功能、一般状况无明显负面影响，患者肝功能甚至有明显改善，但因病例随访时间短，故远期生存率还有待深入研究。

综上，针对原发性肝癌，采用射波刀立体定向放疗联合TACE方案治疗，在局部发挥综合治疗效果，未对肝脏正常组织构成明显损伤，未增加毒副作用，具有较高的安全性，近期疗效理想，远期疗效尚需进一步研究。

［1］ 时彩红，黄沿，覃小容．超声造影在肝癌射波刀治疗前后的应用价值［J］．广西中医药大学学报，2013，16(2):67 －69．

［2］ 杨晓，李倩，唐永红，等．第四代射波刀治疗老年肝癌的护理［J］．全科护理，2014，12(9):815．

［3］ 刘建民，梁平，卿超群．射波刀治疗80例原发性肝癌的临床观察［J］．现代肿瘤医学，2012，20(9):1908 －1910．

［4］ 顾承群，姚真，董惠娟，等．围术期综合护理在肝癌患者射波刀治疗中的应用［J］．国际护理学杂志，2014，(8):2229 －2230．

［5］ 白广德，吴洁．中药联合射波刀治疗原发性肝癌25例临床研究［J］．江苏中医药，2012，44(5):20 －22．