腹腔镜经皮腹膜外手术治疗学龄前男性儿童腹股沟斜疝的临床分析

朱信强，管文贤

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院集团宿迁市人民医院，江苏 宿迁，223800;2.南京大学医学院附属鼓楼医院)

腹股沟疝是外科常见病，因年龄不同，治疗方法亦不同［1］。学龄前男性儿童腹股沟斜疝临床较常见，发病率远远高于女性，治疗是行疝囊高位结扎［2］，术式入路选择目前国内多采用腹腔镜疝囊高位结扎术及传统腹横纹小切口手术。腹腔镜经皮腹膜外疝囊高位结扎术具有创伤小、康复快、住院时间短的特点［3-4］，在临床上得到广泛应用。分析2013～2014年我院收治的84 例学龄前男性腹股沟斜疝患儿的临床资料，比较经皮腹膜外疝囊高位结扎术与传统腹横纹小切口手术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 84 例患儿以抛硬币方式分为观察组(n =41)与对照组(n=43)。观察组行腹腔镜经皮腹膜外腹股沟疝手术，患儿平均(3.5 ±1.5)岁，其中单侧36 例，双侧5 例，急诊手术8 例;对照组行传统腹横纹小切口腹股沟疝手术，患儿平均(3.2 ±1.8)岁，其中单侧39 例，双侧4 例，急诊手术7 例。两组患儿临床基本资料差异无统计学意义。入选标准:(1)学龄前男性儿童，年龄＞1 岁、＜5 岁;(2)术前彩超检查均为腹股沟斜疝，一侧或双侧，内环口直径＜3 cm，属于Ⅰ或Ⅱ型;(3)无腹部手术史;(4)两组患儿经血液学指标检查无异常;(5)排除精索囊肿、鞘膜积液、隐睾;(6)患儿均无其他伴随疾病如上呼吸道感染。

1.2 手术方法 均采用氯胺酮麻醉及插管全麻。术前禁食排空膀胱，患儿取头低脚高30 度，仰卧位。观察组:采用脐孔自然通道，血管钳分离进入腹腔，穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔镜，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg。脐水平线左侧腹直肌外缘穿刺3 mm Trocar 作为操作孔。镜下见内环口未闭，直径0.5～3.0 cm，同时检查对侧，明确有无腹股沟斜疝存在。于患侧内环口体表投影处皮肤做0.15 cm小切口，采用自制硬膜外带线针(图1)经体表内环口切口进针，注意避开腹壁下血管，刺入腹腔。退针至腹膜外，与腹腔内操作钳配合，在腔镜监视下，使针自内环口中点上方腹膜外潜行，向内环口内侧由上向下穿行(图2)，越过输精管表面，到达内环下方中点处，刺破腹膜进入腹腔。用操作钳拉住7 号缝线带进腹腔(图3)。再经同一戳孔再次刺入带线硬膜外针，针口外线长约10 cm，自内环口外侧腹膜进针，与内侧交接处刺入腹腔，操作钳拉出针口外线，形成圈套，将内侧半腹腔中尾线置入圈套中，退针，将内侧半线带出体表，完成内环口的带线一周(图4)［5］。挤压疝囊，将疝囊内气液体挤入腹腔，收紧内环口线，打结，线结缚在戳孔皮下，内环即被关闭。探查对侧，可同时处理。解除气腹，退出腹腔镜，缝合脐孔。对照组:采用经腹横纹相当于内环口处横切口长约10 cm，逐层切开皮肤及皮下各层，显露精索及疝囊，于精索内前方解剖游离疝囊至疝囊颈部，内环口处高位缝合结扎，彻底止血后缝合切口。

图1 自制硬膜外带线针

图2 操作内环口内侧

图3 操作半圈后

图4 操作一周

1.3 观察指标 手术时间，术中出血量，住院时间，术后并发症，近期观察有无阴囊肿胀、积气、皮下气肿、血肿;远期观察有无对侧新发疝、复发疝及遗留疝。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17 软件对所得数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t 检验。计数资料采用具体数值与百分比表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

84 例患儿均成功完成手术，观察组患儿手术时间、术中出血量、住院时间、术后阴囊肿胀及随访对侧新发疝情况优于对照组。见表1。观察组发现隐匿疝19 例，患儿于麻醉清醒6 h 后开始进食，无呕吐，床上可自由活动，无中转开腹。对照组未发现隐匿疝，术后患儿有不同程度的阴囊水肿，水肿消退时间约1 周。术后第1 天可床上自由活动，进食，无呕吐。随访6 个月，两组均无复发疝及遗留疝。

表1 两组患儿手术及术后观察指标的比较(±s)

表1 两组患儿手术及术后观察指标的比较(±s)

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3 讨 论

3.1 腹腔镜经皮腹膜外手术治疗男性儿童腹股沟斜疝的意义 男性儿童因生长发育不同于女性，如鞘突不闭锁或闭锁不全，就成为先天性斜疝的疝囊，男女发病率之比约为15:1［6］，男性儿童腹股沟斜疝与精索关系密切，存在特殊的解剖要求，具有临床研究意义。学龄前男性儿童腹股沟斜疝的传统手术采取腹股沟区横切口或斜切口，解剖腹股沟区域，分离疝囊达到高位后结扎，是单纯疝囊高位结扎术［7］，无需行疝修补术，基于此理论，腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝成为可能。采用辅助性3 mm 小切口，经皮腹膜外行疝囊高位结扎，达到与传统手术相同的疗效，而且安全性高［8-10］。传统小切口存在对腹股沟结构的破坏，尤其肌肉神经的破坏。由于小儿发育不全，腹外斜肌腱膜薄，解剖层次不清晰，术中髂腹下神经、髂腹股沟神经较成人更容易损伤［11］，是术后疝复发的潜在因素。文献报道，小儿腹股沟疝术后复发率达1%～2.5%［12］。而腹腔镜手术不损伤腹股沟管，术中可明显看到精索、输精管，操作中可有效避免误伤精索、输精管;术中无需剥离疝囊，节省了手术时间，进一步减少了阴囊血肿、水肿的发生。本研究中，对照组患儿19 例出现阴囊肿胀，主要为术中疝囊剥离面较大，即使离断疝囊，仍会造成精索血管渗血、残留疝囊水肿。有学者报道剥离疝囊约有10%的阴囊血肿发生率。男性患儿损伤输精管、附睾，术后出血、睾丸萎缩的几率在0.5%～1%［13］。男性患儿合并双侧斜疝的几率较高，多数学者认为，单侧疝患儿出现对侧疝的概率为31%～48%［14］，腹腔镜手术可同时发现对侧隐匿疝［15］，本研究中，观察组发现隐匿疝高达46%。

3.2 腹腔镜经皮腹膜外手术对小儿麻醉的要求小儿麻醉是手术的关键因素，气腹压力对小儿的呼吸、循环系统存在干扰，术中常需加深麻醉来抑制心血管反应，结果导致术后苏醒时间延长。动物实验及临床治疗表明，低剂量预处理氯胺酮在全身麻醉中可降低CO2气腹压的损失及炎症反应［16-17］。并采用新型μ-受体激动剂——瑞芬太尼，药效强，起效迅速，作用消失快，无蓄积作用，对麻醉深度、清醒速度更容易调控，血流动力学稳定，可安全用于麻醉的维持，本组患儿均采用此麻醉技术，而且国内儿童气管插管麻醉应用也较多［18-19］，同时术中监测患者的气道压力，适时调整气腹压对麻醉的影响。

3.3 重视学龄前患儿围手术期的管理 学龄前患儿不同于成人，常规的术前准备工作实施较困难。需在患儿父母协助下做好术前准备，提早进行心理干预，加强安抚，消除住院恐惧。患儿父母陪同进入麻醉室，进行麻醉诱导。术后予以鼓励，减少患儿哭闹，有助于降低术后复发率［20］。本组患儿术后均早期进行心理干预，术后6 h 可饮水，父母陪同床上活动。呼吸系统的准备更为关键，上呼吸道感染完全纠正后才可考虑手术，腹股沟斜疝的复发与上呼吸道感染存在相关性，呼吸道感染多伴有频繁咳嗽，从而增加了腹腔压力，导致术后复发［21］。呼吸系统的感染也容易造成术中麻醉意外，年龄越小合并呼吸道感染的麻醉风险越高，咳嗽、屏气的发生率也高，与术中、术后缺氧及二氧化碳蓄积有关［22］，术后早期监测，常规吸氧至患儿完全清醒。术前常规禁饮食对小儿同样重要，合理的术前禁食时间可减少胃内容物，降低误吸发生率。Brady 等［23］的研究表明，不论胃容积抑或胃酸浓度，术前进食清饮料的患儿并不比术前6 h 进食清饮料的患儿高，且可减轻禁饮食引起的术前烦躁症状。并不是术前禁食时间越长，手术安全性越高。

综上所述，笔者建议对于学龄前男性儿童腹股沟斜疝，采用腹腔镜经皮腹膜外疝囊高位结扎术是安全、可行的，手术操作简便，治疗效果确切。同时，可更好地观察对侧，发现隐匿疝，并同时进行处理，避免了再次手术，提高了住院经济效益比，值得临床推广普及［24］。

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