腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术32例护理体会

2015-04-16刘俊英

腹腔镜外科杂志 2015年8期

刘丽，赵燕，刘俊英

(山东大学齐鲁医院，山东济南250012)

随着腹腔镜、胆道镜技术的日益成熟，腹腔镜治疗胆总管结石的应用越来越广泛，手术方式主要包括腹腔镜胆总管切开取石T 管引流术、腹腔镜胆总管探查一期缝合术、腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)等，已逐渐取代了传统的开腹手术［1］。其中，LTCBDE 因不在胆总管切口，不放置T管，避免了T 管脱落、胆总管狭窄、胆汁外引流引起电解质紊乱、酸碱平衡失调等并发症的发生，具有更加微创的效果［2］。2013年6月至2014年12月我院普外科开展LTCBDE 32 例，取得了良好疗效，护理方面积累了一定的经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本组32 例患者中，男21 例，女11 例;18～79岁，中位年龄46 岁。患者均有不同程度的上腹疼痛、寒战、发热和(或)黄疸，病史2 d～7年。根据病史、体格检查及B 超、CT 等辅助检查，术前诊断为胆囊结石合并胆总管结石。其中合并高血压10 例，糖尿病5 例。除1 例患者有剖宫产史、1 例患者有开腹阑尾切除术史外，余均无腹部手术史。

1.2 手术方法采用气管插管全身麻醉。患者体位、术者站位及各套管针穿刺部位同腹腔镜胆囊切除术。先充分显露胆囊三角，游离胆囊管及胆囊动脉，夹闭并切断胆囊动脉。近胆囊壶腹部上1 枚Hem-o-lok 夹夹闭胆囊管远端，距胆囊管汇入胆总管约1.0 cm 以上处胆囊管前壁剪开胆囊管1/2至2/3 周径，用弯钳及自制腔镜用胆道扩张器轻轻扩张胆囊管。在腹腔镜监视下，输尿管软镜自剑突下套管进入胆囊管，经胆囊管进入胆总管，小结石用取石网篮直接取出，较大或嵌顿结石碎石后取出，Hem-o-lok 夹夹闭或缝扎胆囊管近端，完整切除胆囊，文氏孔放置引流管，结束手术。

1.3 结果 31 例手术成功，1 例由于胆囊管过细输尿管软镜难以通过改行胆总管切开取石术，成功率97%。手术时间56～210 min，平均(80.6 ±20.2)min。术后第2 天进流质饮食并下床活动，术后2～4 d 拔除腹腔引流管。术后随访1～6 个月，未发现胆道残余结石及胆道狭窄。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 评估患者手术耐受力全面的术前检查是预防术中突发情况及术后并发症的必要保障。除了腹部超声等必要的诊断性检查外，还应包括血常规、肝肾功能、凝血等常规的实验室检查及胸片、心电图、心脏彩超等必要的心肺功能评估。对合并心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等患者应予以预见性护理。如出现异常情况，如严重心、肺、肾、脑等重要脏器功能障碍，应进行进一步检查诊治，并告知患者及家属延期手术的原因，争取他们的理解，待患者病情好转、稳定后再进行手术，以提高手术疗效。

2.1.2 术前皮肤护理皮肤准备与上腹部手术备皮范围相同，要注意脐部的清洁处理，可用液状石蜡油棉球清洁肚脐。动作应轻柔，以免损伤皮肤。

2.1.3 胃肠道准备肠道准备可减少术中不利情况的出现，术前8～12 h 禁食，4 h 禁饮，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起误吸、窒息或吸入性肺炎。术前1～2 d 尽量避免进食豆类、牛奶等易产气的食物，老年患者可于术前夜间行磷酸钠盐液体灌肠，或口服导泻药，防止术后便秘、腹胀。常规无需留置胃管与尿管，但术前应排空膀胱。医护人员应在术前提醒患者及家属注意胃肠道的准备，讲明此准备的必要性。

2.1.4 术前心理护理患者及家属缺乏专业知识的了解，存在不同程度的心理负担，如疼痛、手术成功与否等，难免会出现恐惧、焦虑等情绪。护士应告知患者LTCBDE 具有手术时间短、患者疼痛轻、康复快、创伤小等优势，减轻患者的心理负担。有针对性的宣教能够帮助患者树立治疗信心，以良好心态迎接手术［3］。

2.1.5 术前宣教向患者讲解深呼吸、有效咳嗽的意义与方法，以及术后拍背咳痰的配合要点与重要性，术后活动的意义与方法;指导患者卧床使用大小便器;禁止吸烟、预防感冒咳嗽的必要性及引流管的注意事项。告知患者手术流程，及术前需要配合医护人员的各项准备工作，嘱患者认真听取手术医生及麻醉医生介绍手术的必要性、手术过程、术中可能出现的情况、术后并发症、麻醉的方法及麻醉可能出现的意外情况等，详细阅读手术及麻醉知情同意书，然后签字。

2.2 术中护理

2.2.1 安全核对患者进入手术室之后，手术三方立即安全核对，避免差错;同时注意安抚患者紧张情绪。

2.2.2 建立静脉通道，调整手术体位在不影响麻醉监测与术者站位的情况下，选择较粗直的血管，一般用20G 留置针穿刺，采用输血器给予静脉输液，以备术中抢救时快速输液、输血之用。协助手术医师摆好体位，约束带轻轻固定双上肢和膝盖部。注意不使患者肢体及神经受压，同时不影响呼吸及循环功能。熟悉手术步骤，根据不同阶段倾斜度的要求准确调节手术体位。

2.2.3 术中病情观察术中护士应随时通过患者的血压、脉搏、呼吸、面色、神志、肢端血运、皮肤温度等观察病情变化，并配合麻醉医生及时处理。注意保持手术室温度适宜，为患者保暖，避免感冒。

2.2.4 术后病情交接术后全麻患者送往麻醉复苏室，待生命体征平稳、完全清醒后由麻醉医师、主管医师、复苏室护士送至病房并与病房护士做好病情交接。

2.3 术后护理

2.3.1 一般观察与护理

2.3.1.1 体位予以低流量吸氧，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。患者完全清醒、生命体征平稳后可给予半卧位，以利呼吸与引流。

2.3.1.2 生命体征监测术后常规监测生命体征至平稳，每30 min 记录血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等;如出现血压突然降低、心率升高或血氧饱和度下降等特殊情况，及时与医生沟通。

2.3.1.3 静脉通道对于合并心肺疾病或年老体弱的患者，应注意掌握输液速度，合理安排输液顺序。

2.3.1.4 腹部穿刺孔的观察与护理注意观察切口有无出血、渗液、敷料脱落，不能因为没有大切口而掉以轻心。

2.3.1.5 各种管道的观察与护理患者一般常规留置腹腔引流管，需妥善固定，经常检查是否通畅，有无堵塞、扭曲、受压等;密切观察并记录引流量及引流液的性质、颜色。引流袋高度不宜超过腹平面，可采用防逆流引流袋，严格无菌操作，防止逆行感染。如果老年患者留置尿管，应固定稳妥，防止脱出;标记好导尿日期，定期做好会阴护理，预防泌尿系并发症的发生。

2.3.1.6 饮食、运动指导术后8 h 如无呕吐、恶心发生，可试饮水。无明显不适，次日晨可嘱患者进食低脂流质食物，如米汤等;围手术期指导患者进食低脂不易产气食物，少食多餐，避免刺激性食物。视患者具体情况，可建议患者术后6 h 下床活动或次日活动。鼓励患者早期锻炼可促进胃肠蠕动，加快肺活量的恢复，减少坠积性肺炎、肠粘连、肠梗阻等并发症的发生。

2.3.1.7 术后疼痛的护理认真听取患者主诉，正确进行疼痛评估，及时与患者沟通交谈［4］，加强心理护理，缓解其紧张焦虑情绪。疼痛较严重的患者可在医生指导下合理应用镇痛药物。

2.3.2 并发症的观察与护理

2.3.2.1 胆漏胆漏是LTCBDE 常见的并发症之一［5］，患者如出现发热、腹痛、肌紧张、胆汁样引流液、腹胀等胆汁性腹膜炎的症状，应立即通知医生并及时处理。本组32 例患者术后无胆漏发生。

2.3.2.2 腹腔内出血凝血功能障碍、Hem-o-lok 夹脱落、胆囊床渗血均可导致腹腔内出血。密切观察血压、脉搏的变化、腹腔引流液的量及性质，是护理工作中的重要环节。如每小时腹腔引流管引流量超过50 ml，并呈鲜红色，伴血压下降、脉搏细速、面色苍白等血容量不足表现，应警惕内出血的可能，需及时汇报医生并协助处理。本组无术后出血病例。

2.3.2.3 腹腔镜术后恶心、呕吐是术后常见的并发症之一，与人工气腹、麻醉药物代谢及患者的性别、肥胖、焦虑、禁食时间等因素有关。在医生指导下应用止吐药物，并向患者及家属做好解释。本组出现术后恶心呕吐5 例，其中女3例，男2 例。呕吐均发生于手术当日，2 例患者予以心理安慰后恶心呕吐症状自行缓解，另外3 例肌注10 mg 盐酸甲氧氯普胺注射液后，症状缓解。

2.3.2.4 肩膀酸痛多因残留于腹腔内CO2气体刺激膈神经或术中保持固定卧位引起，一般术后1～3 d 即可消失，予以适当心理安慰，无需特殊处理。

2.3.2.5 静脉血栓栓塞是发生率低但致死率极高的术后并发症，现已引起医疗及护理的广泛重视［6］。术前患者行静脉血栓风险评估，根据评分情况使用弹力袜、动静脉泵、抗凝药物等措施。