血透室在三级甲等医院评审中达标的工作体会

甘月红

血透室在三级甲等医院评审中达标的工作体会

甘月红

根据《江西省血液净化评分标准》，南昌市第三医院血透室顺利通过该次三甲医院等级评审检查。通过此次评审阐述本科如何做好达标工作，即科室建立完善的运行机制，对血透室重点环节的监控，规范诊疗行为，提高医疗、护理服务质量水平，促进血透室的规范、持续发展。本研究在此浅谈一些心得体会，与同行一起学习。

血透室；三级甲等医院；等级评审

南昌市第三医院是江西省三级甲等医院，2013年12月18日5个专科接受江西省医疗服务检查，血透室是迎检的专科之一。笔者作为血透室护理人员，参与了此次三甲评审的全过程，现浅谈本人的经验与体会。

1 江西省三级综合性医院血透室建设与管理评价标准

评审分为一类指标（准入指标）及二类指标（评价指标）。一类指标包括：血透室规模；设有独立肾内科；拥有独立的肾脏病专科医师队伍。其中有1项不符合者停止血液透析业务，本院透析室达到准入标准。二类指标（评价指标），血透室分值为100分，现就二类指标涉及的内容具体分析。

2 血透室人员配备（10 分）

根据2010版血液净化标准操作规程及三级综合性医院血透室质量控制评估细则，对透析室各层级人员的资格进行认定，定期培训记录等进行相关检查。本科工程师规范化培训未达标。透析室工程师需经过该专业3个月规范化培训，包含血液透析原理，透析机与水处理设备构造，透析器功能及清除率，透析用水、透析液监测等专科知识，本科仅对工程师进行透析机及水处理设备构造，日常维护，机械维修等知识培训，培训内容不全面。针对工程师培训内容的不足，本科将专科内容分阶段性对工程师进行培训并考核。

3 血透室的布局（10 分）

血透室的布局分为：通道设置（三通道），候诊室，患者更衣室，接诊区，治疗室，手术室，水处理室，透析耗材库房，透析液配制室或储藏室，复用间，污物处置间，医护办公室，工作人员生活间，阴性透析间和隔离透析间等区域。在该次检查中，部分透析耗材在使用过程中的存放未达标。原因分析：下一班透析耗材在准备过程中，直接在透析室存放2～3小时且未分区放置，违反专区专物专用原则。为此，本科将备用透析耗材暂放在治疗室内，待医生接诊患者后，各个区的责任护士将耗材用物篓摆放在相应的机器上备用。

4 透析设备及透析相关材料要求（3 分）

（1）使用中的每台透析机应有独立档案：运行情况，消毒记录，维修记录，定期效验记录。（2）透析耗材的准入：必须具备《医疗器械经营许可证》《医疗器械产品注册证》及产品合格证等三证齐全的合法销售商提供。（3）水处理系统：①必须由国家食品药品监督管理局注册允许销售的血液净化专用品牌。②系统至少包括沙滤装置、活性炭吸附装置、离子交换装置和反渗装置，反渗水供应管路不应有开放式储水箱，防止二次污染。③建立完整的水处理系统档案：运行情况，冲洗记录，消毒记录及维修记录等。（4）信息化设备：至少配备一台能上网的电脑。本科在该项目达到标准。

5 血透室的消毒隔离制度（38 分）

5.1 基本要求 （1）每个治疗区需配手卫生设备：水池，非接触式水龙头，洗手液，干手物品或设备，速干手消毒剂；（2）隔离区使用的病历，血压计，听诊器，治疗车等应专用，指定地方放置并有明确标识。

5.2 人员管理 （1）患者进入透析室时需更换病号服及拖鞋，床上物品一人一用一更换；（2）工作人员进入血透室必须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋，操作时必须戴口罩、一次性手套及严格执行手卫生规范；（3）护理人员不能同时照护阴性区和隔离区的患者，所用物品均在该区域内使用。

5.3 环境消毒卫生学监测 血透室应达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境卫生标准。血透室的清洁工作均应湿式清扫，每班患者前后开窗通风30min，物体表面细菌培养＜10cfu/cm2，空气细菌培养＜500cfu/cm2，医务人员手细菌培养＜10cfu/cm2，每月监测1次。

5.4 传染性疾病监测

5.4.1 患者方面监测 （1）首次在本中心透析及外院转入患者必须在第0、3、6个月查乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原学检查；（2）接受过血液制品输注的患者，必须在输血后的第3、6个月检测上述指标；（3）维持性血透的患者须每半年复查1次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原学检查。

5.4.2 工作人员方面监测 血透室的工作人员应每年检查1次乙肝、丙肝、梅毒及HIV感染的病原学检查，对乙肝表面抗原和抗体阴性者建议接种乙肝疫苗。上述检查应有详细的资料备查及登记记录。

5.5 血透室设备的维护制度 透析机：（1）每班治疗结束后必须消毒透析机内部管路，采用热消毒或化学消毒。透析机外部使用500ppm/L的含氯消毒剂擦拭。（2）水处理系统的冲洗与消毒：①水处理系统的预处理设备：沙滤罐、活性炭罐每周至少冲洗2～3次，至少每周监测余氯1次（＜0.5mg/L）并记录，每年更换填充物1次；软化树脂罐必须加盐达到饱和状态，再生1次/ 2d，每周至少监测水硬度1次（＜17ppm）并记录，交换树脂至少1次/2年。精密过滤器每2～3月更换1次。②反渗机的消毒与冲洗：至少每6个月消毒1次（采用随机推荐的规范消毒方式），如行化学消毒，必须进行消毒液残留物浓度监测，每天监测并记录反渗水电导度（＜10us/cm）至少1次，反渗膜至少每3年更换1次。③密闭储水罐和供水管路的消毒与冲洗：每月消毒1次并记录（采用随机推荐的规范消毒方式），如行化学消毒，必须进行消毒液残留物浓度监测。每月在反渗水末端留取标本监测细菌培养（细菌菌落化学污染物测定＜100cfu/mL），每3个月在同一部位留取标本监测内毒素（内毒素＜1EU/mL），每台透析机每年至少检测上述指标1次，每年监测1次化学污染物的浓度（2004年AMMI标准）。

5.6 透析废水与废物的处理制度 (1)透析废水必须排入医院医疗污水系统，集中消毒处理；(2)医疗废物和生活垃圾分开存放，医疗废物离开透析室必须规范转运并有交接记录。

5.7 医务人员职业暴露防护制度与应急预案 本科在该项目达到标准。

6 透析液质量控制（8 分）

（1）本室的透析液由生产厂家配制成成品直接投入临床使用，存放在符合Ⅲ类环境的库房中，按先进先出原则并在有效期内使用；（2）透析液的质量监测：在透析液进入透析器入口处取样监测透析液溶质浓度，1次/月；在同一部位监测透析液细菌，细菌菌落＜100cfu/mL者合格；在同一部位监测透析液内毒素浓度，内毒素＜1EU/mL者合格，每台透析机每年至少检测上述指标1次。本科在该项目达到标准。

7 透析器重复（5 分）

2012年，江西省集中招标采购血透耗材，在全省范围内为尿毒症患者实施免费血透治疗，降低了医院救治成本，故本科使用一次性透析器。

8 血透室规章制度（26 分）

（1）各级工作人员岗位职责；（2）医疗制度；（3）护理制度；（4）各种规范操作流程；（5）透析室突发事件的应急预案；（6）透析质量管理制度：①每月至少1次的质控会议制度，内容涉及医疗、护理、院感等相关环节的经验、教训及整改措施。②透析充分性评估，每位患者每月1次。除外评估患者自我感觉及临床表现，溶质清除的充分性评估指标包括基本指标（血尿素氮、肌酐、电解质酸碱平衡、干体重）及根据尿素动力学模型提出透析是否充分的指标（尿素清除指数Kt/V、尿素清除率URR、平均时间尿素值TACurea、蛋白分解率PCR等），Kt/V被认为是透析充分性最佳指标[1]。2006年NKF/DOQI指南推荐对于一般透析人群，充分透析最低剂量（但不是最佳剂量），残余肾功能＜2mL/ (min·1.73m2)透析患者，治疗时间不少于5h，单室sKt/ v≥1.2，URR≥65%[2]。由于患者经济条件的限制，目前江西省血透室总体很难做到充分收集检查资料，通过计算Kt/V值评估患者透析充分性，检查人员就此项没有做更高的要求[3]；（7）患者管理相关制度：建立患者实名制管理并按要求上传至卫生部血液净化登记网站[4]；（8）继续教育制度：建立各级医生、护士及工程师岗位规范化培训及考核制度[5]。通过该次三甲评审，完善了血透室硬件设施，提高血透室的医疗服务质量，巩固专科知识水平，强化了安全服务意识。血透室的三甲等级评审给我印象最深的是：做你所写的，记你所做的。它要求科室每位工作人员严格遵守透析室的规章制度和操作流程，体现以患者为中心，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”这样一条主旋律进行，加强透析室规范化管理并持续改进，进一步提高医疗护理服务水平[3]。

[1] 关广聚.临床血液净化学[M].山东：山东科学技术出版社，2003，120-126.

[2] National kidney foundation.Hemodialysis adequacy[J].American Journal of Kidney Disease,2006,48:1(suppl 1)S6-90.

[3] 张宗久.中国医院评审实务[M].北京：人民军医出版社，2013：20-21.

[4] 朱丽,徐晔,顾雪莲，等.行动学习法在血透室在职护士继续教育中的应用[J].医临床研究，2014，6（33）：50-52.

[5] 孙文娟.血透室护理流程管理对提高护理质量效果探讨[J].医学美学美容：中旬刊，2014，23（5）：290.

[6] 顾艳.血透室护理中的不安全因素分析与预防对策研究[J].医学美学美容：中旬刊，2014，23（5）：295.

[7] 向玉贵.血透室护理流程管理对提高护理质量效果的探讨[J].中国卫生产业，2014，11（36）：109-110.

[8] 李慧芳.基层医院血透室护理风险因素与防范[J].临床医药文献杂志（电子版），2014，1（7）：385.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.005

江西 330009 南昌市第三医院血液透析室 （甘月红）