耳内镜下泪囊囊肿鼻腔泪囊吻合术疗效观察

王跃武 丁 勇 黎 钢 李日祥

耳内镜下泪囊囊肿鼻腔泪囊吻合术疗效观察

王跃武 丁 勇 黎 钢 李日祥

目的 观察耳内镜下泪囊囊肿鼻腔泪囊吻合术的临床疗效。方法 选取503例523（眼）慢性泪囊炎手术患者作为研究对象，其中泪囊囊肿患者43例（43眼）均在耳内镜下行泪囊鼻腔吻合术进行治疗，术中行耳内镜下囊肿探测，利用耳显微手术器械进行囊肿剥离及术腔创面处理，防止术腔粘连。结果 43例（43眼）泪囊囊肿患者术后1年内复查，泪囊冲洗通畅，无溢泪及眼内眦部流脓液，耳内镜下观察鼻腔外侧壁造瘘口通畅。结论耳内镜下行鼻腔泪囊吻合术对泪囊囊肿患者进行手术治疗，有效剥离摘除泪囊囊肿，其鼻腔吻合术治疗效果良好，值得临床推广及应用。

耳内镜；泪囊囊肿；鼻腔泪囊吻合术

泪囊囊肿即泪囊粘液腺囊肿，因上下鼻泪管及泪小管阻塞，腺体分泌物储留所导致，多是在慢性泪囊炎的基础上发展而来。由于上下泪道皆有阻，单纯置管无法彻底通畅泪道，消除囊肿，其疾病对患者生活和工作的影响比较严重[1]。本研究以503例523（眼）慢性泪囊炎手术患者作为研究对象，对其中的43例泪囊囊肿患者的临床资料进行了回顾性分析，均耳内镜下行鼻腔泪囊吻合术对疾病进行治疗，获得满意结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年1月～2014年1月江西省赣州市立医院以及江西省兴国县人民医院眼耳鼻咽喉收治的503例（523）眼慢性泪囊炎手术患者的一般资料，其中泪囊囊肿患者43例，均为单侧，男5例，女38例；年龄32～69岁，中位年龄46岁。术前进行泪道冲洗均有大量脓性分泌物从下泪点流出患者，常规胸片、血常规、心电图、凝血功能检查正常，均在耳内镜下行鼻腔泪囊吻合术进行手术治疗。

1.2 手术方法 局部浸润麻醉，2%利多卡因1mL注射于患侧内眦韧带上下10mm的深部眶缘骨膜，2%利多卡因2mL分别作患侧滑车下及眶下神经阻滞麻醉，在耳内镜下1%丁卡因10mL加肾上腺素麻药棉片置于患侧鼻腔嗅裂以及鼻腔外侧壁黏膜表面麻醉，2%利多卡因行患侧鼻丘前下方黏骨膜下局部浸润麻醉[2]。手术使用耳内镜在woH监视系统下进行操作，于患侧鼻丘前下方中鼻道前方作一以钩突为基底“U”型粘膜切口，深达骨壁，剥离子钝性分离黏骨膜，暴露鼻腔外侧骨壁约

1.5 cm×1.5cm大小骨壁，上平中鼻甲前端附着处，后至钩突前缘，将黏膜瓣掀起反转至中鼻道。用泪囊咬骨器伸入鼻腔，前端卡入钩突前缘骨缝，向前上方反咬，咬除泪囊区骨质。骨窗孔直径大小约1.0cm×1.0cm，且尽可能向上扩大[3]。经患侧泪小点插入探针，顶起泪囊内侧壁，沿骨孔缘并以泪囊后壁为基底作一“U”型泪囊黏膜瓣，全层切开泪囊黏膜。冲洗泪囊不通畅，耳内镜检查，探查见泪囊内有囊肿存在，用耳显微剥离子分离囊肿黏膜，并用耳显微咬钳清除囊肿黏膜。冲洗通畅后，咬切钳切除多余“U”型鼻黏膜瓣及泪囊黏膜瓣。用眼科显微持针器持 “06”针线缝合鼻、泪囊黏膜瓣2针[4]。泪道冲洗可见液体从造瘘口处通畅流出，将四环素可的松眼膏自泪点注入泪道，鼻腔术口创缘贴附可溶性止血海绵，1周内每天注入少许四环素可的松眼膏于患者泪道，1周后泪囊冲洗改每周1次。泪道冲洗持续3个月，鼻腔内侧壁创面的痂皮及肉芽适时清理[5]。

1.3 术后处理 患者术后需要给予敏感抗生素治疗，采用静脉滴注的方式，给患者静脉滴注敏感抗生素4d，并且患者还需要坚持滴用左氧氟沙星眼药水，滴在结膜囊内。患者手术侧鼻腔还需要喷用辅舒良喷鼻剂，每天1次。7d后即可把缝线拆除。

1.4 观察指标 观察患者术后的疗效情况，分为治愈、显效、有效、无效4个部分[6]。患者术后眼睛不再溢泪或者溢脓，并且患者的泪道通畅无阻视为治愈；患者术后溢泪现象很少，并且泪道通畅情况也较好视为显效；患者术后溢泪溢脓显现有所改善但未消失，泪道没有完全畅通视为有效；患者术后症状无任何变化视为无效。

2 结果

43例泪囊囊肿患者中，治愈27例，显效10例，有效6例，无效为零，总有效率为100%。所有泪囊手术患者术后随防1年，术后2周内镜检查部分患者出现吻合口局部结痂，均清理干净。术后2个月内镜检查大部分患者鼻腔外侧壁造瘘口缩小，4例出现造瘘口肉芽增生，经搔刮后未再出现。从下泪点冲洗通畅，造瘘口有水流出。半年后造瘘口存在且缩小，下泪点冲洗生理盐水通畅，造瘘口无肉芽增生及瘢痕缩小闭合等出现。

3 讨论

耳内镜的应用追溯到20世纪60年代，由于当时的内镜技术分辨较差，只能提供两维图像，不够清晰、立体感不强，不适合精细操作。近10余年，随着内镜技术和手术器械的发展，外径细小、分辨率高的耳内镜出现，在运用耳科手术操作的同时，配以监视系统，使进行更细小的泪囊囊肿手术成为可能[7]。本研究在进行鼻腔吻合手术中，切开患侧泪囊内侧壁后，有部分患者从下泪点冲洗生理盐水，切开的泪囊并没有生理盐水从切口流出，耳内镜从切口伸入，观察发现泪囊有囊肿存在。在监视系统下，运用细小、操作灵活的耳内镜，在切开泪囊探查到内有囊肿后，用耳科显微手术剥离子、耳钩钝性分离囊肿囊壁，耳钳夹取出囊肿囊壁。粘膜清洗干净，从下泪点进行泪囊冲洗，切口有生理盐水流出。吻合口处理采用眼科显微持针器，用6个“0”针线将泪囊黏膜瓣与鼻腔外侧壁黏膜瓣缝合2针，再次冲水确认吻合口有水流出[8]。术后使用四环素可的松眼膏从下泪点注入，防止泪囊粘膜因切除囊肿后再次粘连，引起手术失败。四环素可的松眼膏从术后开始使用，时间持续半个月。在鼻腔泪囊吻合术中造瘘口的处理方法有多种。如使有用脑膜吻合器吻合钉进行切口吻合的；有从上下泪囊点插入管线至吻合口；有在吻合口填塞引流管的。本研究43例泪囊囊肿患者行吻合术均采用缝合法进行手术操作，其具有简单、直接且无造瘘口粘连，闭塞再出现等特点。

本研究结果显示，43例泪囊囊肿患者治愈27例，显效10例，有效6例，总有效率为100%。术后随防1年，术后2周部分内镜检查吻合口局部结痂，均清理干净；术后2个月内镜检查部分鼻腔外侧壁造瘘口缩小，其中4例造瘘口肉芽增生，经搔刮后未再出现。经临床疗效结果的进一步分析，总结治疗经验，本研究体会如下：（1）利用耳内镜管径细、镜长短便于观察、操作的特点，并提供鼻腔内更大手术操作空间。（2）局麻时增加术侧内眦韧带上下深部眶缘骨膜下及滑车下、眶下神经阻滞麻醉，麻醉效果更好。（3）术中切开鼻丘鼻腔外侧壁粘膜后，用乳突咬骨钳沿钩突前从后往前、往上咬除鼻丘处鼻腔外侧壁骨质，器械简单，手术快捷、方便，不容易损伤泪囊粘膜。（4）泪囊切开时，应沿着骨窗边缘切开，特别是泪囊上部分泪囊壁保留过多，易导致切开的泪囊壁边缘与外侧泪囊壁粘连，使泪囊造口闭合手术失败。（5）切开泪囊粘膜后，从下泪点冲洗不通畅，发现泪囊内囊肿，可用耳内镜伸入泪囊进行检查，同时可用耳显微手术器械明视下剥除囊肿。（6）术后处理用四环素可的松眼膏注入泪道中，防止术腔粘连。

综上所述，耳内镜下行鼻腔泪囊吻合术对泪囊囊肿进行治疗，其临床疗效安全可靠，术后并发症少，可有效剥离摘除泪囊囊肿，改善患者远期预后，值得临床推广及应用。

[1] 徐永根,陈伟,李海东,等.外路鼻腔泪囊吻合术或联合泪小管置管治疗泪囊囊肿探讨[J].中国实用眼科杂志,2013,31(10):1335-1337.

[2] 蔡军,张晓俊,柯秀峰,等.泪囊鼻腔吻合联合泪道内窥镜下泪小管置管治疗泪囊囊肿[J].眼外伤职业眼病杂志,2010,32(12):898-900.

[3] 娄斌,袁鹂,柯秀峰,等.泪小管置管联合泪囊鼻腔吻合术治疗慢性泪囊炎103例[J].中国实用眼科杂志,2011,29(9):969-971.

[4] 崔极哲,宋跃,金善爱,等.下泪小管插管泪囊鼻腔吻合治疗泪囊黏液囊肿[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27(2):117-118.

[5] 吴伯乐.泪囊粘液性囊肿的联合手术治疗观察[J].临床眼科杂志,2004,12(2):151.

[6] 刘振国.鼻内镜下鼻腔泪囊开窗或吻合扩张治疗鼻泪管阻塞[J].中国内镜杂志,2011,17(12):1335-1337.

[7] 易笃友,唐铮,黄海涛,等.内窥镜下行鼻腔泪囊吻合术治疗泪囊瘘[J].临床眼科杂志,2001,9(5):437.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.010

2012年赣州市指导性科技计划项目（326）

江西 341000 赣州市立医院耳鼻咽喉科 （王跃武） 342400 兴国县人民医院耳鼻咽喉科 （丁勇 黎钢 李日祥）