小儿与成人微创经皮肾镜取石术术后并发症的比较

梁宗 李晓刚 曹国灿 李学明 李平锋

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我国泌尿系结石发病率为1%～5%，南方高达5%～10%；年新发病率为150/10万～200/10万人，其中25%的患者需住院治疗[1]。近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一[2-3]。近年来，随着微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPNL）的推广，术后并发症直接影响患者的住院时间，经济及患者满意度。本研究对34例小儿MPCNL与873例成人MPCNL术后的相关并发症进行统计分析，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 回顾性分析2011年9月～2013年1月郴州市第四人民医院收治的34例小儿MPCNL与873例成人MPCNL术后大出血、呼吸道感染，泌尿感染等并发症。以手术当日为准，按年龄大小分为成人组（＞12岁）和小儿组（≤12岁）。小儿组：34例患儿，男23例，女11例；年龄2～12岁，平均年龄（3．48±2．4）岁；19例患儿轻度肾积水，8中度肾积水，7例中度积水。2例双肾多发结石。 成人组：873例成人患者，男491例，女382 例；年龄 13～89岁，平均年龄（40．6±10．4）岁；452例患者轻度肾积水，302中度肾积水，119例中度积水。284例双肾结石患者，24例合并尿毒症患者。

1．2 纳入与排除标准

1．2．1 纳入标准 (1)肾和（或）输尿管上段结石，原意接受经皮肾镜手术治疗；(2)无输尿管狭窄；(3)无严重心、肺、肝、脑等重要脏器的疾病；(4)凝血功能正常。

1．2．2 排除标准 (1)未纠正或不可能纠正的出血性疾病；(2)不可控制的高血压；(3)改开放手术；(4)合并前列腺及膀胱肿瘤；(5)同时行多个手术的患者；(6)因肾脓肿等原因要分次手术，如先行肾造瘘术，二期取石的患者；(7)患者极其肥胖，从腰部皮肤到肾脏超过20cm；(8)肾结核；(9)精神疾病患者；(10)急诊手术的患者。

1．3 诊断标准

1．3．1 结石的诊断标准 结石患者均经过泌尿系B超、尿路平片、静脉尿路造影、腹部CT扫描，明确诊断结石的大小、数量、形态、位置等［3]。

1．3．2 尿路感染的标准 (1)术前患者尿常规提示白细胞+以上；(2)术前无尿路感染，术后患者尿常规提示白细胞++以上。

1．3．3 出血的诊断标准 (1)轻度：出血量＜10%，血压正常，血红蛋白（Hb）90～100g/L，一般无临床症状。(2)中度：出血量＞10%～20%，血压下降，脉搏增快，Hb60～90g/L，有头晕，软弱无力，口干等症状。(3)重度：出血量＞20%～25%，出现休克，Hb＜60g/L。

1．4 方法 采用X线C臂机下定位后行经皮肾穿刺，肾穿刺通道用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、小儿采用12号标准通道，成人采用16号标准通道，成人采用wolf8～9．8，小儿采用wolf3．0，输尿管镜下行碎石取石术，采用钬激光、气压弹道、超声击碎结石后冲出体外。

小儿全部行气管插管下全身麻醉，873例成人131例行气管插管下全身麻醉，742例行腰硬联合下麻醉。

1．5 统计学方法 应用SPSS11．0统计软件包进行数据处理。计量资料采用“±s”表示；组间比较采用t检验；采用χ2检验；P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

34例患儿术后有1例出血患儿，1术后发热上呼吸道感染；873例成人术后有63例大出血患者，其中20例行肾血管栓塞止血术治愈，均保守治疗痊愈；呼吸道感染80例，予以抗感染及对症治疗后好转，泌尿感染237例，236例予以抗感染及对症治疗后痊愈，1例抢救无效死亡。术后大出血发生率小儿组为2．9%，成人组为7．2%，小儿组与成人组大出血的比较，小儿术后大出血发生率明显较成人低（χ2=5．32，P＜0．05）。小儿组与成人组肺部感染的比较，成人肺部感染率明显高于小儿（χ2=4．89，P＜0．05）。

周围脏器及尿路感染小儿经皮肾镜下碎石取石术后均未发生，成人1例术后出现突发感染性休克，抢救无效死亡。

3 讨论

经皮肾镜技术最早在欧美一些国家开展，1997年国外学界提出使用MPCNL，以减少手术并发症与肾实质的损伤，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并逐步在全国推广应用。本院从2005年开始行MPCNL（微创经皮肾镜下碎石取石术）治疗肾输尿管上段结石，根据2011年9月～2013年1月所有病例统计分析治疗小儿成人术后大出血、肾周脏器损伤，呼吸道感染，泌尿感染的经验如下。

3．1 术后出血的治疗方案 本研究结果显示，小儿患者术后大出血并发症明显低于成人，其原因及治疗方案分析如下。

3．1．1 术后出血原因 MPCNL（微创经皮肾镜下碎石取石术）是一种相当成熟的微创手术，它仍带有一定风险性。肾出血是其并发症中最常见的，本研究中术后大出血发生率小儿组达2．9%，成人组达 7．2%。

根据肾动脉造影情况，在临床中通常将肾血管损伤分三型：(1)小动脉型：主要表现为穿刺部位小动脉局部对比剂外溢呈团状，且持续滞留，或对比剂即刻充盈肾盂。临床表现为大量肉眼血尿，多数伴有血凝块。(2)动脉瘤及动静脉瘘（AVF）形成：主要为继发性AVF，其病因为损伤肾小动脉和小静脉形成AVF，表现为一根供血动脉直接或通过一个动脉瘤样扩张注入，一根或多根静脉出现肾动脉期肾静脉显期显影的征象。(3)小静脉损伤型：此型较少见。小儿经皮肾镜下碎石取石采用的通道小，肾脏结构相对简单，结石小，易碎，手术时间短，愈合能力强，术后出血的并发症明显减少。

3．1．2 术后并发出血的治疗措施 保守治疗是肾脏出血基本处理措施，绝大部分患者通过卧床、止血、输血抗炎等，出血多能自行消失。术中发现患者冲洗液中含血量较多，予以留置气囊造瘘管，通过气囊压迫，术后出血的患者明显下降，部分患者如果术后4～5d反复少量出血的患者予以及时更换气囊造瘘管也能起到治疗的效果。对于反复少量出血的患者，在患者恢复条件良好的情况下拔出肾造瘘或根据KUB中造瘘管的位置向外调节适量长度的造瘘管也能起到治疗的效果。而部分出血量大，出血急，出血无法控制，停药及下床活动后反复发作，50%以上患者在自动止血的基础上加肾内球囊压迫可止血，但极少数凶猛性大出血患者应及时进行DSA造影和超选择肾动脉栓塞治疗。对于出血的量比较大的患者应该常规行3腔导尿管导尿术，行持续膀胱冲洗，这样既可以明确肾脏是否出血，又能及时清除膀胱内血块，减少膀胱刺激，避免患者应膀胱刺激导致患者膀胱痉挛，加重出血。近年来，随着介入放射技术的发展，超选择性肾动脉栓塞术的应用，为肾脏出血性疾病提供了一种既能保护患侧肾功能，又能有效治疗出血的好方法。尤其对因PCN出血的患者，保守治疗无效，若行外科手术，肾功能损失大，而超选择性肾功能栓塞术创伤小、安全性高，能有效进行止血，并最大限度地保存肾功能，改善患者生命体征，降低病死率和肾切除率，减少医疗纠纷。

本研究中成人有9例PCNL术后肾出血患者，经超选择性肾动脉栓塞术治疗后，出血停止，肾功能无进一步损伤，一般情况快速好转，未发生严重并发症。

3．1．3 超选择性肾动脉栓塞术治疗MPCN术后肾出血注意事项 （1）治疗时机的选择：①肾出血临床诊断明确，出血量较大病情恶化危及生命者，保守治疗6h无效应行急诊栓塞抢救。②患者术后血红蛋白降低20g/L，伴血压降低等休克症状的病情急剧恶化危及生命者。③经使用立止血（注射用血凝酶）、维生素K和止血敏保守治疗1～3d，仍有肉眼血尿和血凝块者；经用止血药出血控制，减量、停药或活动后反复发作者。（2）为了最大限度保存肾功能，一定要超选择插管至出血的肾段以下小动脉，导管可选择用F2．8微导管，在导丝的引导下尽可能插到出血的血管末端，距出血的部位越近越好，最大限度地减少肾梗死范围，达到止血目的，避免肾实质受损。（3）栓塞剂的选择，目前血管栓塞材料较多，如凝血块、明胶海绵、细丝环、弹簧圈、塑料珠等。对于PCN引起的出血，血管细小的主要目的是栓塞让出血点保持一段时间的出血停止，以利机体自身的凝血机制修复，所以在DSA（减影血管造影）造影后应根据出血情况，尽量选用可吸收的中、短期的栓塞物，如明胶海绵[4-5]。

3．2 肺部感染的原因与防治

3．2．1 术后并发肺部感染最主要的原因 （1）术后患者一般平躺3～4d，部分患者术后当天或术后前几天害怕伤口疼痛，不敢咳嗽，导致支气管中的痰不能及时排除。（2)术前部分患者存在气管、支气管疾患，术后诱发加重，尤其是长期吸烟患者，或患有慢性支气管炎的患者表现特别严重。(3)全身麻醉插管导致的肺部感染，主要在小儿中容易出现。对于小儿而言，主要的肺部感染来源于麻醉，术前的合并症及术后鼓励咳嗽咳痰带来的肺部感染少。

3．2．2 术后并发肺部感染的处理措施 (1)术前通过术前宣教，告知患者如何预防很重要，告知患者戒烟，如何咳嗽，翻身，拍背，促进痰液的排除。(2)吸烟及有慢性支气管炎患者术前常规氨溴索雾化吸入3d治疗，术后明显肺部感染率明显下降。(3)术前评估患者肺功能，估计术后肺部感染可能患者及时使用抗生素抗感染治疗。(4)予以痰培养，药敏实验，而且根据药敏实验及时更换敏感抗生素，避免术后肺部感染加重。我们通常术后2d鼓励患者咳嗽，行半卧位，半卧位既能改善患者的呼吸功能，而且比较接近正常生活习惯，患者术后依从性增加，也较少了因为反复翻身导致肾造瘘管之间的摩擦导致肾出血的情况[7]。

3．3 术后尿路感染的原因与防治 本研究结果显示，小儿术前术后尿路感染率明显较成人低。其原因及治疗方案分析如下。

3．3．1 术后并尿路感染最主要的原因 （1）结石本身是尿路中的异物，由于结石使尿液淤滞易并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生，泌尿系结石存在的时间越长，尿路感染的机会就越大[6-7]。（2）手术时间越长，术中创伤越大，留置导尿管时间越长，肾造瘘管时间越长，都增加了尿路感染的机会。相对成人而言，小儿泌尿系结石形成时间短；手术时间相对短；结石易碎；创伤相对成人小，愈合快；结石残留率低；导尿管及肾造瘘管拔除的时间早等因素，因而大大降低了尿路感染率。

3．3．2 降低尿路感染的处理措施 尿路感染是经皮肾镜下碎石取石术最大的并发症。根据我们的经验主要通过以下方式预防或降低术后尿路感染率。（1）结石患者均必须进行菌尿检查，必要时行尿培养。当菌尿试验阳性，或者尿培养提示细菌生长，或者怀疑细菌感染时，在取石之前应该使用抗生素治疗，对于梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。(2)尽量缩短手术时间。避免长时间手术，术中降低灌注压力，减少手术对肾脏的创伤，必要时可行二期经皮肾镜手术治疗。（3）缩短引流管的留置时间。据统计，一次性导尿菌尿发生于1%～5%的患者[8]。短期留管大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，15%可能是多病菌引起表现为院内的流行菌株或社区环境菌株。最常见的菌种为大肠埃希菌，其余为铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。有器械检查或内镜手术的置管的患者中菌尿的发生显著增高。长期留管：尽管长期留管的患者普遍有菌尿发生，但因上行感染或菌血症而产生症状的情况非常少见。如果留管的患者发出现发热，查明是否存在其他原因特别重要。长期留管患者中，至少有一种菌株的菌尿是普遍存在的情况，大多数患者受二种或以上的菌株感染。多菌株菌感染可达95%。最常见的感染微生物是仍是大肠埃希菌，其他相关的菌株包括假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌属[9]。我们对于术前尿路感染严重，或术后感染加重的患者予以每天输入少量的碳酸氢钠溶液，既能碱化尿液，同时通过改变尿液的酸碱度对细菌的生长起到一定的抑制作用。对于术后反复尿路感染的患者我们予以长期间断性少量碳酸氢钠片碱化尿液使尿液酸碱度交替，改变细菌的生存环境，以达到抑制细菌生长。

总而言之，小儿MPNL术后并发症少于成人。患者年龄越大，基础疾病越多，术后康复慢，术后并发症也相当增加；小儿肾造瘘管一般在5～6d拔除，术后感染率低，患儿新陈代谢比成人快，术后恢复快。我们认为小儿MPNL是小儿泌尿系结石安全可靠的治疗方案，但术中麻醉的管理，取石术中避免暴力，由有经验的泌尿外科医生实施手术史手术成功的关键步骤。

[1] 那彦群，叶章群，孙浩颖,等.2014年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].人民卫生出版社，2013，12:129-131.

[2] 曾向阳，祖雄兵，许良余，等.幼儿复杂性上尿路结石的诊断及治疗体会[J].中国内镜杂志，2009，15（9）：912-915.

[3] 张炯，朗根强，章益峰，等.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的临床观察[J].中国医药导报，2012，9（3）：65-66,68.

[4] 李炯明，刘建和，陈戬，等.微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评价(附4533例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（3）：174-176.

[5] 曾国华，钟文，陈文忠，等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾结石的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（1）：14-16.

[6] 李虎林，刘春晓，徐啊白，等.局麻下经皮肾镜取石术治疗上尿路结石 1363 例报告[J].中华泌尿外科杂志，2011，32（8）：525-527.

[7] 习海波，傅龙龙，王共先，等.完全无管化和标准微创经皮肾镜取石术的随机对照研究[J].中国内镜杂志，2012，18（10）：1054-1057.

[8] 那彦群，孙光，叶章群，等.2011年版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].人民卫生出版社，2009，9:230-231.

[9] 刘永达，袁坚，罗金泰，等.小儿无管化经皮肾镜取石术的安全性和效果分析[J].中华小儿外科杂志，2012，33（7）：501-503.