老年急性结石性胆囊炎急诊外科治疗探讨

李新民

老年急性结石性胆囊炎急诊外科治疗探讨

李新民

目的 探讨老年急性结石性胆囊炎的急诊外科治疗。方法 选取急性结石性胆囊炎老年患者76例，回顾性分析急诊外科治疗的方法及疗效。腹腔镜胆囊切除术者53例，约为69.74%；开腹胆囊切除术者16例，约为21.05%；开腹胆总管切开取石+T管引流术者4例，约为5.26%；胆囊大部分切除术者3例，约为3.95%。本组76例患者中，术后并发症者18例，发生率为23.68%。结果 痊愈出院74例，痊愈率97.37%；住院时间11～21 d，平均时间（15.42±4.31）d。1例患者由于出现多器官衰竭而死亡。结论 临床医生必须严格掌握老年急性结石性胆囊炎疾病急诊外科手术的指证，选择适宜的手术术式，同时术后积极预防及治疗并发症，提高治愈率，减少住院时间，改善临床预后。

老年人；急性结石性胆囊炎；急诊外科

随着我国社会人口步入老龄化阶段，人们生活水平、饮食结构的变化[1]，老年人群患急性结石性胆囊炎者越来越多（8.0%～11.5%）。该病病情又急又重，进展速度非常快，临床病死率在10%以上。提高老年急性结石性胆囊炎疾病急诊外科的临床效果，已被医学界关注。本研究选取老年急性结石性胆囊炎患者76例，针对急诊外科的特点进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年7月～2014年7月娄底市中心医院收治疗的老年急性结石性胆囊炎患者76例（男42例，女34例），年龄60～79岁，平均年龄（69.48±3.07）岁，均符合临床症状及急诊影像学检查的标准。临床表现：右上腹突发性疼痛、黄疸、体温异常升高及恶心、呕吐等。41例患者存在胆道疾病史，病程1～21年，平均病程（10.21±2.35）年。其中伴有高血压50例，伴有冠心病14例，伴有糖尿病8例，伴有前列腺疾病4例，伴有偏瘫者1例。

1.2 方法 患者住院后，立即给予血压、脉搏及呼吸等临床生命体征的监测，进行胃肠减压、禁止进食进水，纠正水及电解质、酸碱平衡紊乱现象[2]，合理使用抗生素予以治疗，使患者病情得到有效的控制。结合患者年龄、临床症状，严格掌握患者的手术指征，正确选择适宜的手术方法予以有效治疗。腹腔镜手术一般选择先剥离胆囊三角，但开腹手术方法先实施胆囊动脉结，然后胆囊底部进行胆囊剥离。

2 结果

2.1 手术方法的选择本组76例急性结石性胆囊炎老年患者均采取急诊外科手术治疗，其中痊愈出院者74例，痊愈率为97.37%；住院时间11～21 d，平均时间（15.42±4.31）d。另1例患者由于出现多器官衰竭而死亡。手术方法：腹腔镜胆囊切除术者53例（69.74%）；开腹胆囊切除术者16例（21.05%）；开腹胆总管切开取石+T管引流术者4例（5.26%）；胆囊大部分切除术者3例(3.95%)。

2.2 术后并发症情况本组76例患者中，术后并发症者18例，发生率为23.68%，其中切口感染11例（14.47%）、肺部感染5例（6.58%），切口疝2例（2.63%）。

3 讨论

3.1 手术时机分析一般建议胆囊肿大B超发现胆囊颈部结石嵌顿的患者，胆总管增粗且存在反跳痛、腹部压痛以及黄疸，具有典型肌紧张的患者，或是通过保守治疗以后复查B超发现胆囊、胆囊壁严重水肿患者，通过解痉、抗感染治疗48 h后腹部疼痛未得到改善者，腹部压痛体检显示反跳痛严重产生肌紧张的患者，体温增高，并且WBC超过18×109/L，中性白细胞分类超过90%的患者，或是住院时血化验没有达到以上标准的，但是经治疗后没有下降反而增高至以上标准的患者，临床应考虑急诊外科治疗。针对存在内科合并症的患者，只要患者心肺功能代偿良好的3个月内没有心绞痛发作、耐受性房颤、陈旧性心肌梗塞以及冠心病，没有典型的血气交换障碍的肺部感染、慢性阻塞性肺气肿以及支气管哮喘，糖尿病患者的血糖水平为10～12 mmol/ L。尿酮体检查呈阴性，均可选择急诊外科治疗[3]。

3.2 手术方法的选择由于老年患者的特殊性，应该尽量选择快速、有效、简单的能够解决危及生命病因的灵活术式，对于化脓性胆囊炎，如果术中允许的情况，解剖结构清晰，应该争取术式胆囊切除术；对于粘连严重、解剖结构不清晰的患者，可实施结扎切断胆囊颈管，然后纵行切开胆囊壁，取出结石，应用石炭酸或碘酊破坏胆囊黏膜组织，以便切除胆囊，就是开放式胆囊切除术。对于存在B超显示胆总管增粗、黄疸史、合并胰腺炎、Mirizzi征的患者，应该进行胆总管下段切开取石，同时实施T管胆道引流。

老年患者自身体质衰弱，尤其是肝脏脂肪代谢、胆囊排空功能显著降低[4]，很容易出现胆囊结石，其患病率与年龄呈正相关关系。老年急性结石性胆囊炎患者的主要临床特点有：胆道疾病史，由于腹部肌肉反应性减弱，没有典型的临床发作症状，手术治疗后恢复速度很慢，临床并发症较多。老年患者对手术造成的创伤、麻醉耐受性显著小于青壮年，所以临床治疗必须遵循创伤很小、手术时间很短等治疗原则。腹腔镜胆囊切除术的特点是微创、安全性高，对腹腔造成的影响较小，复发率低等[5]，已经成为老年急性结石性胆囊炎的首选术式。但是对于一些存在胆道手术史、胆囊周围粘连比较严重的患者，还应该优先考虑开腹手术治疗，以利于手术疗效的提高[6-9]。

综上所述，临床医生必须严格掌握老年急性结石性胆囊炎疾病急诊外科手术的指征，选择适宜的术式，同时术后积极预防及治疗并发症，从而提高患者的治愈率，减少住院时间，改善临床预后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.020

湖南 417000 娄底市中心医院（李新民）