混合痔的手术现状

杨程 史仁杰

(1南京中医药大学 江苏 南京 210000;2 南京中医药大学第一附属医院江苏省中医院 江苏 南京 210000)

痔是肛肠科最常见的疾病之一，传统的痔概念认为痔疮是由于静脉丛淤血、扩张、屈曲形成，这也就是静脉曲张学说［1］，也有人认为痔的病因与肛管衬垫滑动学说、细菌感染学说或括约肌功能下降学说等有关。1975 年Thomson［2］提出"肛垫下移学说"，经过不断验证推敲，逐步成为国内外许多痔的概念和治疗的理论依据。痔分为内痔、外痔、混合痔。混合痔是齿线上下同一痔区的肛垫病理性肥大，相互吻合，括约肌间沟消失，上下连成一个整体形成的。混合痔临床症状有便血、脱出、瘙痒、流粘液、肿痛等。对于混合痔的治疗，手术治疗是一种常见而又非常重要的治疗方式。现在就近年来手术治疗混合痔的进展做一综述。

1.外痔切除内痔结扎术

1.1 Milligan-Morgan 术式Milligan-Morgan 术［3］式适用于单发的或相互之间相对比较孤立的混合痔的根治。该术式因其疗效好，复发率低且超作简单而成为临床上选择最多的手术方式，也就是人们了解最多的外剥内扎术。该手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的V形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距结扎线0.3 cm 处切除痔块。唐磊等［4］使用外痔V 形切口剥离，内痔结扎来治疗混合痔157 例，术后疗效满意。但该术式亦存在破坏齿线及部分肛垫组织的缺点，且一次最多切除三个痔核，而在处理的痔核中间也强调要保留适当的粘膜，否则术后肛门狭窄情况容易发生，并且因为这种手术本身就破坏了齿线及部分肛垫组织，术后容易出现疼痛，肿胀肛门肛管皮肤缺损、大便失禁等并发症。

2.改良Milligan-Morgan 术

2.1 分段齿形结扎术

丁泽民［5］于1982 年首创这个术式，主要针对治疗III 期内痔和环状混合痔，该术的关键在于:1.外痔分离和内痔结扎的顶点的连线均呈齿形连线，确保各个痔核的结扎点不在同一平面。2.要重视在手术的过程中保存一定的肛管皮桥及粘膜桥，这样就能减少手术后遗症的发生，如肛门狭窄、松弛以及黏膜外翻等。胡德昌等［6］采用分段齿形外剥内扎加附加术治疗环状混合痔63 例，取得了满意的疗效。胡德昌等还发现了引用分段齿形外剥内扎加附加术后，可以将曲张的静脉丛以及多余的结缔组织皮赘处理的更加干净，这样在混合痔的治疗过程中可以在提高治愈率的同时进一步的对肛门外形及功能等方面起到更好的保护，这样处理以后对于术后肛门水肿缓解、病人疼痛感受的减轻、切口出血的减少等方面起到积极的帮助。

2.2 保护肛垫悬吊缝合术

该术是根据"肛垫下移学说"而产生的，该学说认为痔的发生就是Treitz 肌松弛、延长、断裂，使肛垫从原来固定于内括约肌的位置下移脱垂而成。因此在处理痔核的同时对于肛垫的保护这一问题成为肛肠科医生在手术过程中不得不考虑的事情。史仁杰等［7］采用保护肛垫悬吊缝合法治疗环状混合痔30 例，并与30 例采用分段齿形结扎切除法治疗的病例进行随机对照，结果与对照组相比，其优点为损伤小、痛苦轻、恢复快、术后并发症少、创面愈合快，术后肛门干涩、刺痛等不适存续时间短。不过保留肛垫悬吊缝合术也只是保留了一部分的肛垫，并不能将其整体保存下来，而且这种手术方式相较而言操作难度较高，对于手术医生本身要求较高，术者必须要有过硬的手术技巧及专业素养。

2.3 保留齿线术

齿线处于肛管皮肤和直肠粘膜相交会的地方，齿线上下部分的组织、神经、血液流向，淋巴回流都不一样。大约在齿线以上0.9cm 内为齿线区，齿线区里存在高度特化的感觉神经终末组织，当粪便通过齿线由直肠到达肛管时，神经末梢感受器则会受到刺激，从而舒张内括约肌和外括约肌舒张，并且收缩肛提肌，进而使粪便排出。在手术过程中如果损伤齿线的话，会使这种排便反射减弱，从而在人体方面表现出便秘或者感觉性失禁，因此在手术过程中对于齿线的保留显得尤为必要。保留齿线术在手术的过程中分开处理内痔及外痔，对于内痔的处理是在齿线上0.5cm 对于内痔痔核进行结扎或采取注射疗法，而外痔则是在齿线下0.5cm 处进行切除，从而达到保留内外痔之间的齿线的目的。卢灿省等［8］采用保留齿线分段缝扎术治疗环状混合痔30 例，对照组采用传统外剥内扎术治疗。结果:治疗组平均愈合时间为21d，对照组为27d，治疗组肛缘水肿及愈合后遗留皮赘发生率为3.33%，对照组为26.7%，治疗组肛管静息压为(5.90 ±1.47)kPa，对照组为(3.50 ±0.95)kPa，治疗组肛管收缩压为(13.46 ±3.19)kPa，对照组为(8.86 ±2.52)kPa。2 组各方面指标均有显著性差异(P ＜0.05 或0.01)，治疗组明显优于对照组。从卢灿省的实验中不难看出保留齿线术在缩短恢复时间，减少术后水肿、皮赘等方面存在明显的优势，这样可以减少病人的痛苦，提高病人的生活质量。但保留齿线术在治疗上都为内外痔分开治疗，所以难免会存在痔核清除不完全的情况。

3.吻合器痔上黏膜环切术(PPH)

该术是意大利人Longo［9］于1998 年根据肛垫下移学说所提出的一种新的手术方式，是通过特制的吻合器将齿线上方2.5 -4cm 的直肠黏膜环形切除，并且在切除的同时就将远近端黏膜进行吻合，将脱垂的黏膜及内痔向上牵拉及悬吊，这样既处理了脱垂的黏膜又阻断了内痔的血流供应，从而起到消除痔疮的作用。主要适用于脱垂的3、4 期内痔。该术的优点是:①操作简单且用时短;②治疗环形内痔脱垂和痔引起的出血效果明显;③术后疼痛轻，时间短;④术后住院时间短、恢复快。梁晶等［10］采用吻合器痔上黏膜环切术治疗混合痔48 例，吻合均一次成功，吻合器切除的组织为直肠黏膜，其中42 例均为环形，有6 例吻合圈不完整。手术时间平均15 min(8 ～25min)，术后住院时间3 ～7d ，平均4d，48 例吻合后均全部止血，有效率为100%。PPH 术本身缺点有:如术者在手术过程中超作不当，切除悬吊失误，会导致术后患者肛门坠胀感明显，患者自觉排便感急迫，便次明显增多。而且如若术后吻合口裂开则会引起大出血，需紧急处理。该术亦存在肛门失禁、狭窄等并发症，而像女性患者更有可能造成直肠阴道瘘等严重并发症。且费用价高，患者可能难以承受。且在远期疗效这方面，PPH 与传统手术相比，并没有优势，甚至某些学者考证在复发率及再次手术方面要高于传统手术。Pasha 等［11］报道，在随访超过6 个月时，PPH 有更高的复发率。总体来说，该术式近期疗效明显，值得肯定，而远期疗效的话众说纷纭，还值得进一步研究考证。

4.多普勒引导下痔动脉结扎术

该术式是一种新型的微创化治疗痔疮的手术方式，是将多普勒探头借助肛门镜插入直肠，在齿线上方2 -3cm 左右寻找痔动脉然后将其结扎，通过阻断痔疮的供血来治疗痔疮的一种手术方式。其机制［12］为:①结扎后血液供应的减少，导致肛垫压力降低，从而可以起到使痔核萎缩减小、疼痛缓解、出血量减少等积极作用;②该术试在术中直接将直肠黏膜及痔核本身缝在肌层，这样就起到了很好的固定作用，极大的降低了肛垫下移的风险;③阻断了出血的血管。该术式在治疗痔疮的同时做到了无创面，从来缩短了术后的恢复时间，降低了并发症的出现。一项meta 分析对纳入的17 个研究1996 例患者进行分析发现，B 超定位下痔动脉结扎术术后并发症较低，脱垂痔的复发率为9%，出血发生率为7.8%，排便痛占4.7%。脱垂痔术后1 年或更长的复发率为10.8%，出血率9.7%，排便痛占8.7%，但在不同级别的痔中，Ⅳ度痔复发率最高，达11.1 ～59.3%，提示该术可能成为Ⅱ度及Ⅲ度痔有潜力的治疗方法［13］。但该术并没有对痔核进行处理，术后复发可能性较高，且该术式为新型手术方式，缺乏大样本、随机、对照的研究支持，远期疗效尚在观察中，成本较高在推广上存在难度。

综上所述，随着对痔疮认识的不断改进，手术方式也在不断改进，但所有手术目的都是在提高手术疗效的同时，减少并发症的产生，缩短恢复时间。而使手术创面减小，使手术微创化亦是所有肛肠科医师在未来手术治疗痔疮的过程中努力的目标。

［1］ 孟荣贵，喻德洪等.现代肛肠外科手术图谱［M］.郑州:河南科学技术出版社，2003.4:84.

［2］ ThomsonWHF.Thenature of haemorrhoids［J］.BrJSurg，1975，62:542-552.

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［4］ 唐磊，张泽平.外剥内扎治疗混合痔157 例［J］.航空航天医药，2007，(03):177

［5］ 丁泽民，丁义江，王业皇.丁氏痔科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1989.201.

［6］ 胡德昌，郭修田，曹永清.分段齿形外剥内扎加附加术治疗63 例环状混合痔［J］.中西医结合学报.2009，(12):1181 -1183.

［7］ 史仁杰，谷云飞，许广涛，等.保护肛垫悬吊缝合治疗环状混合痔30 例临床研究［J］.江苏中医药，2004，25(11):16 -18

［8］ 卢灿省，吴向荣，王建民.保留齿线分段缝扎术治疗环状混合痔30例［J］.中医药临床杂志，2006，18(3):291 -292

［9］ Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoid al prolapse with a circular suturing device;a new procedure，In:Proceedings of the 6th world congresa of endoscopic surgery(EAES)［J］，Rome，Italy，June 3 6，1998，777 84.

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［11］ Pasha JN，Austin GA，Keith RN，et al.Stapled hemorrhoidopexy compared with conventional hemorrhoidectomy:systematic review Of randomized，controlled trials［J］.Dis Colon Rectum，2004，47(11):1837-1845.

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