老年人慢性心力衰竭64例治疗体会

王程林

(山西省阳泉固庄煤矿医院 内科 山西 阳泉 045060)

引言:慢性心力衰竭是临床上常见的一种复杂的症候群，是由心脏排血功能降低使各器官灌注不足而引起的，是各种心血管疾病的严重阶段，该病具有预后差，病死率高及临床疗效欠佳的特点，如不及时治疗则死亡率较高，是老年人死亡的病因之一，且该病的患病率会随着年龄的增长而增高，老年人由于生理的自然老化，常兼有多种慢性病及其它脏器功能的衰竭，会使原有心脏病的心力衰竭的发生率和死亡率增加，且临床症状常隐匿不典型，易漏诊.误诊，所以应尽早识别.尽早诊断.尽早治疗，减少误诊，提高生存率，减少死亡率，本文就近三年来收治的65岁以上的64例老年人慢性心力衰竭患者的临床特点进行分析.总结其治疗体会，供同行参考。

1.资料和方法

1.1 一般资料

病例选择近三年来我院收治的64例老年人慢性心力衰竭患者为研究对象，其中:男性49例，女性15例，年龄最小65岁，最大92岁，平均年龄76岁，所有患者均符合慢性心力衰竭的诊断标准及分级标准，其中左心衰35例，右心衰18例，全心衰13例，心功能(NYHA标准):Ⅱ级16例，Ⅲ级37例，Ⅳ级11例;基础病及伴随疾病:冠心病27例，高血压23例，糖尿病22例，肺心病26例，风心病2例，甲亢性心脏病2例，扩张性心肌病1例，除扩张性心肌病外，其余有叠加存在，其中13例患者年龄≥80岁，病程长，心功能Ⅳ级，病情重，并发症多;大多数病例有明显诱因，其中呼吸道感染31例，心律失常9例，电解质紊乱3例，心肌缺血2例，贫血2例，输液过量过速1例，3例因劳累及情绪激动诱发，以上诱因有叠加存在，其中6例无明显诱因。临床表现:患者出现咳嗽.气短.肺部湿罗音32例，心悸.胸闷.气短.乏力22例，夜间不能平卧伴阵发性呼吸困难15例，颜面.双下肢浮肿或腰骶部浮肿18例，腹胀.恶心.食欲减退6例，不明原因的头晕.心悸.乏力2例，上述症状有叠加存在。辅助检查:实验室检查:白细胞.中性粒细胞异常32例，贫血2例，血钾低4例，低钠低氯3例;胸部X线:心影增大39例，慢支伴肺气肿26例，肺淤血23例，肺部感染31例，胸腔积液2例;心电图异常38例，其中窦性心动过速26例，心房颤动12例，频发房早8例，频发室早5例，ptfv1≥－0.04mms14例，合并心肌劳损21例;心脏彩超显示:左心室大28例，右心扩大11例，全心扩大6例，大小正常12例，射血分数降低22例。

1.2 治疗方法

所有患者均按心力衰竭常规治疗进行治疗并根据临床表现和基础病因的不同采取相对应的治疗方法

1.2.1 一般治疗:注意休息，避免劳累和情绪激动，防止受凉，改善饮食习惯，保持大便通畅。

1.2.2 药物治疗:根据患者基础病因.诱因的不同，采用不同的治疗方案，(1)对合并高血压者，有效控制血压。(2)对合并糖尿病者，使血糖控制在正常或接近正常水平。(3)对合并高血脂者，使血脂控制在正常范围。(4)对合并甲亢者，要正规服药有效控制T3.T4.TSH值。(5)对合并肺气肿者，要积极改善呼吸功能，给予必要的氧疗，除给予常规治疗外，要积极消除诱发因素，如呼吸道感染，要积极控制感染，可抗生素联合应用，配合解痉.平喘。

(6)利尿剂的应用:根据患者病情，控制液体入量，限盐，中度以上浮肿，静脉给予利尿剂，"呋塞米20－60mg ivgtt"，视病情调整剂量，轻者可口服"呋塞米20mg.螺内酯20mg"早晚各一次，应用利尿剂期间，要适当放宽食盐摄入量，以防止低钠低氯电解质紊乱，可适当补钾，以防止低钾血症。(7)扩血管药物:硝酸甘油5mg ivgtt，依据血压调整滴速。(8)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的应用:卡托普利6.25－12.5mg.2－3次/日口服，以减轻心脏前后负荷，改善心肌重塑，对心衰的治疗有显著意义。(9)强心剂:经利尿扩血管治疗效果欠佳者，依据病情可给予洋地黄制剂，西地兰0.2mg iv 1－2次/日，应用3－5日后改为地高辛0.125mg次/日口服，应用期间注意观察，防止中毒现象发生。(10)出现心律失常，尤其是快速心律失常如窦性心动过速.快速房颤.快速房早.快速室早，如无禁忌的情况下，可应用β受体阻滞剂，从小剂量开始，酒石酸美托洛尔6.25－12.5mg 2次/日口服，如无特殊可适当加量，以减慢心率，减低心肌耗氧量，从而使心功能改善，心室重构是心衰发生发展的基础，运用ACEI和β受体阻滞剂可降低心衰患者的病残率和病死率，因此，在强心利尿扩血管常规治疗的基础上，配合ACEI和β受体阻滞剂可取得较好的疗效。(11)支持疗法:部分患者心衰时由于慢性消耗出现心脏恶病质，引起食欲减退.纳差，甚至出现营养不良，依据病情可给予白蛋白2g ivgtt，治疗时注意心脏负荷问题，要权衡利弊，根据具体情况，小剂量间歇应用，同时要注意控制滴速。

2.结果

经上述治疗后临床症状体征好转出院56例(87.5%).死亡8例(12.5%)，其中1例因合并大面积心肌梗死经抢救无效死亡，1例风心病房颤患者合并大面积脑栓塞经治疗无效死亡，6例因合并肺部重症感染经治疗无效死亡。

3.讨论

慢性心力衰竭是老年人常见的心血管疾病之一，目前我国人口老龄化和各种危险因素的增加，是老年人心力衰竭的发病率和致死率增加的主要因素，由于老年人心脏储备功能差，左心室功能的老化和高血压.糖尿病其他慢性治病因素的累加［1］致老年人心衰的发病率高，老年人慢性心力衰竭症状多不典型，且病种多，并发症多，病情变化快，病因复杂，极易出现误诊误治，本人通过对64例老年人慢性心力衰竭患者的治疗深深体会到，在临床工作中，凡遇老年患者患有冠心病.高血压.糖尿病.肺心病.风心病.甲亢病史，出现以下症状，应警惕心衰的发生，咳嗽.气短症状经抗感染.平喘治疗后不见好转，尤其是夜间显著，听诊肺底部有湿罗音，采取坐位后可缓解;稍快走或上坡路感气短.乏力，甚至被迫停歇;不明原因的腹胀.消化不良，同时伴有颈静脉充盈，肝大，腹水，肢体浮肿;正常滴速的输液后出现心悸.气短;不明原因的燥热多汗头晕乏力等。凡遇上述情况，一定要引起足够的重视，既要注意心力衰竭的典型表现，更要注意心力衰竭易被忽视的不典型症状，重视老年人慢性心力衰竭者多病因，多诱因，如呼吸道感染往往为加重诱因［2］，此外，劳累.情绪激动等也不容忽视，还有多种并发症共存的特点，尽早发现被其他疾病所掩盖的心力衰竭征象，通过反复询问病史，仔细体检，采取必要的辅助检查尽快确诊引起心力衰竭的多种病因及其先后顺序，尽量根治病因，去除各种诱因，减少误诊或漏诊，给予及时合理的治疗，改善患者预后，提高生活质量。

［1］周爱明彭威吴雄杰心力衰竭药物治疗研究进展［J］.心脑血管病防治，2011，11(3):221 －223

［2］周莉华张志清等.老年人心力衰竭186例临床分析［J］.中国医药导报.2008.5(19):56－57